编者按

 

　　为了鼓励和支持青年医师追求学术，提高临床实践和学术水平，2016年CSCO会议继续举办了继续教育论坛。在肺癌继续教育专场的“多学科关键对话：肺癌寡转移治疗策略”部分，暨南大学第二临床医学院、深圳市人民医院胸外科杨林从外科视角探讨了肺癌寡转移治疗策略。

 

　　 1.  肺癌寡转移的概况

　　1995年美国学者Hellman和Weichselbaum在JCO上共同提出寡转移（oligometastases）概念。目前对“Oligometastases”仍没有明确定义，一般指病灶局限、肿瘤的负荷低、有限的器官选择性转移（数目1-5个）同时性（synchronous）和异时性（metachronous）发生。寡转移介于早期局限性肿瘤和晚期广泛转移之间，UICC第8版肺癌分期把单个转移（尤其是脑、肾上腺转移）归为M1b期，有别于广泛的转移性病灶，尤其是选择性患者采取积极的局部治疗（包括外科、放射治疗）后，可以提高生存。

 

　　ESMO指南建议彻底的局部治疗（如大剂量放疗或手术）；这方面还需要开展更多前瞻性临床试验。NCCN指南对寡转移的治疗建议是：在选择性的局限性寡转移（如脑转移、肾上腺转移）患者中，更积极的局部治疗可能获益。

 

　　对于NSCLC寡转移局部治疗的现状，通过系统回顾MEDLINE、EMBASE和会议摘要涉及的NSCLC寡转移患者，共覆盖49项肺癌寡转移研究，包含2176例有1-5个寡转移的NSCLC患者。局部治疗包括手术、立体定向放疗（SABR）或立体定向放射外科（SRS）；大多数（82%）患者原发肿瘤得到控制，60%患者仅存在脑转移。这些患者的5年OS为8.3-86%；中位OS范围为5.9-52个月（平均14.8个月，原发灶控制19个月）。说明寡转移NSCLC患者的生存转归有较大差异（Ashworth A， et al. Lung Cancer 2013;82:203）。

 

　　2. 手术治疗肺原发肿瘤和寡转移瘤研究和探索

 

　　对于恶性程度相对较高的非小细胞肺癌，在出现寡转移时局部治疗能否取得好的治疗效果一直是争论焦点。什么样的肺癌寡转移患者适合局部治疗？如何选择局部治疗方式（手术、放疗、消融）有待进一步研究。

 

　　肺癌肺内转移和多原发病灶型肺癌的区别不是很清楚，研究数据也较少。脑转移和肾上腺转移局部治疗的研究数据较多，已经有大量散在数据表明，NSCLC患者出现脑和肾上腺部位的寡转移病灶时，及时局部治疗会取得良好的治疗效果，有些患者甚至可达到长期生存，但这些数据都是来自高度选择病例的小样本研究的回顾分析。在一项回顾性研究中（Lanuti M， et al. Thorac Surg Clin 2016;26:287），对于同时性单个脑转移，根治切除肺原发肿瘤，5年OS为21%（11%-35%），治疗相关死亡率为2%。在手术治疗肾上腺寡转移方面，根据一项无随机化研究（Lanuti M， et al. Thorac Surg Clin 2016;26:287），肾上腺转移瘤切除术后总5年 OS 为25%，异时性优于同时性寡转移（中位OS：31个月 vs 12个月）。肺原发瘤N0/1优于N2患者（5年生存率52% vs 0%）。同侧肾上腺转移患者生存优于对侧肾上腺转移者。

 

　　手术+WBRT治疗脑寡转移优于WBRT（N Engl J Med，1990;322:494. J Neurooncol，2010;96:17）；对于<3cm病灶，SRS 等同手术（J Neurooncol，2010;96:45）。手术治疗脑寡转移获益因素（ACCP， 2013）包括：肺原发肿瘤的R0切除；低T分期，低N分期；原发肿瘤治疗和脑转移治疗的短时间间隔；脑转移瘤数量<=3；异时性转移；脑转移部位（幕上病变）。

 

　　肺癌骨转移的局部治疗还有很多争议，国外选择手术治疗并不多见。在手术治疗胸椎寡转移方面，根据发表在《中华外科杂志》2014年第11期的王东来等人的研究——前路胸椎转移瘤切除联合肺切除治疗高选择性非小细胞肺癌合并胸椎寡转移的非随机对照研究，12例胸椎转移瘤切除联合肺切除，中位OS为 26个月；10例单纯胸椎转移瘤切除的中位OS为 18个月。

 

　　TKI治疗NSCLC失败后，对于部分缓慢局部进展的患者，局部干预比如手术治疗是有意义的。根据一项既往研究（Weickhardt AJ， et al. J Thorac Oncol 2012;7:1807），38例ALK(+)患者克唑替尼治疗后寡转移，局部治疗15例；27例EGFR(+)患者厄洛替尼治疗后寡转移，局部治疗 10例。手术治疗带来疗效和获益如下图。

 

　　根据一项手术治疗肺癌寡转移的前瞻性、非对照的单臂研究（De Ruysscher D， e tal. J Thorac Oncol 2012;7: 1547），研究共有39例患者，其中29例为局部III期 NSCLC。3/4个肾上腺转移者接受手术；所有6例骨转移的患者接受放疗（54 Gy，分30天，每天1.8Gy）；4/17个脑转移患者接受手术治疗，其余接受SRS治疗；单侧肝、对侧肺以及卵巢转移患者行切除术。在2年分析时，其中6例（15.4%）患者没有出现复发转移的迹象，说明在选择性患者中，手术治疗可以带来较长的生存获益。

 

 

　　ASCO 2016会议发布了一项设计科学严谨的前瞻性、对照研究（aniel RG， et al. ASCO 2016 Abstract 9004.）。这项多中心随机II期临床研究结果证明，局部巩固治疗（LCT）能够改善经过前序系统治疗（FLST）后无进展的非小细胞肺癌寡转移患者的无进展生存期。

 

 

　　3、手术治疗肺癌寡转移思考

　　手术治疗肺癌寡转移的优势是彻底、快速、微创。其中，手术治疗异时性转移病灶优于同时性转移病灶，单个转移（solitary）优于多个（oligometastases）转移病灶，周围型优于中央型转移病灶（Lanuti M， et al. N Engl J Med 2011;365:1462）。

 

　　对于肺癌寡转移，合理的全身治疗是基础，积极的局部治疗可以进一步提高生存。需要综合考虑的因素包括：原发肿瘤的大小和位置、淋巴结转移状态、组织学类型、肿瘤基因型、PS评分、转移器官数、转移发生的时间等等。

 

　　 医生应全面评估患者的获益，筛选手术治疗获益最多的患者人群，以提高手术治疗疗效；全身治疗（尤其是携带靶向驱动基因患者予以TKI治疗）联合局部治疗以增加患者获益；多学科协作改善患者获益；基于循证医学，善于尝试新疗法新方案。

 

　　专家简介

 

　　杨林，暨南大学第二临床医学院、深圳市人民医院胸外科副主任，主任医师、硕士生导师。深圳市抗癌协会肺癌专业委员会主任委员；广东省医师协会胸外科分会副主任委员，广东省医疗行业协会胸外科管理分会副主任委员，广东省胸部肿瘤防治研究会副会长，广东省抗癌协会肺癌专业委员会委员；中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会委员。