目前，美国国家医疗保险尚未囊括对高危人群行低剂量CT（LDCT）肺癌筛查。事实上，在今年4月美国医疗保险证据发展与覆盖范围咨询委员会（MEDCAC）投票反对将这一筛查列入医保覆盖范围，因为委员会成员们并不确信对这一高危人群行LDCT筛查是利大于弊。

　　目前仍需进一步观察医疗保险受益者将从中获得什么样的最终影响，但有专家指出尽管LDCT为降低肺癌（癌症死亡主要原因）的死亡率提供了一个“振奋人心的机会”，但是否行这一检查仍需谨慎考虑。

　　“权衡LDCT筛查是非常必要的，必须精心设计筛查程序以降低对筛查患者的伤害，同时又使患者获益最大化，”来自美国马塞诸塞州波士顿大学医学院和Edith Nourse Rogers 纪念退伍军人医院的Renda Soylemez Wiener博士，在2014年6月24日的Annals of Internal Medicine杂志上在线发表了这一观点。

　　Wiener博士强调我们需要从以往前列腺癌的过度筛查中吸取经验教训。她写到，在“疾病早期”就对医保获益人开展LDCT肺癌筛查是势在必行的。她说，尽管担心LDCT筛查有危害，但我们仍可采取对策并有理由相信LDCT筛查“可安全有效地在社区推广”。

　　已开展的LDCT肺癌筛查工作

　　众多医疗协会业已赞成开展肺癌的筛查，包括美国胸外科协会，美国癌症协会，美国放射学会，美国临床肿瘤学会，肺癌联盟及胸外科医师协会。美国预防服务工作组（USPSTF）同样建议有30包/年吸烟史、目前正在吸烟、及戒烟不足15年的55至80岁成人，每年接受LDCT肺癌筛查。

　　此外，平价医疗法要求私人保险机构从2015年起将高危人群开展的LDCT筛查纳入医保范围。美国退伍军人事务部、能源部及部分大型私人保险公司，如WellPoint、蓝十字蓝盾公司及Anthem公司现已将此项检查纳入医保范围。目前还未纳入医保范围的似乎只剩美国医疗保险和医疗补助中心（CMS）。

　　谨慎筛查的必要性

　　在美国国家医疗保险受益人中大规模推广LDCT肺癌筛查之前，我们有理由需谨慎行事。Wiener博士指出，肺结节活检并发症和肺结节切除术后死亡率均会随年龄增长而风险增加，同理假阳性筛查结果也会随年龄增长而增加。

　　“LDCT肺癌筛查的风险在社区中会增加，因为需要通过有创操作来明确LDCT筛查的结果，这将使有创操作的并发症普遍增加，并导致了过度医疗。”Wiener博士写到。在这一人群中通过LDCT肺癌筛查使生命的潜在获益也会减少，因为随着年龄增长，其他原因导致的死亡和并发症也随之增加。她指出，在具有标志性意义的国家肺筛查试验（NLST）中发现LDCT可以显著降低肺癌的死亡率，但这一检查在老年人中却未呈现明显的降低。事实上，该试验仅有25%的受试者年龄超过65岁，且没有超过74岁者。

　　此外，实施这样一个筛查以及间接产生的费用（包括对筛查发现的结节、肺外偶发瘤和肿瘤的诊断及治疗费用），对于CMS来说都过于昂贵。

　　猜想，而非数据支持

　　真的有那么多需要担心的？

　　最近，美国众议院和参议院的议员敦促CMS批准将LDCT筛查肺癌纳入医保范围，初步决定的截止日期为11月8日，最终决议的时间为2015年2月8日。

　　来自波士顿Brigham and Women’s 医院、哈佛医学院的外科副教授Michael T. Jaklitsch博士认为，在批准纳入LDCT肺癌筛查上的犹豫不决是“因为这仅是猜想，而无相关具体数据支持”。他告诉记者“有充分的前瞻性随机临床试验数据来说明LDCT筛查的价值，数据显示大多数人需要进行该项检查。”

　　但仍有可能存在一个潜在的问题。“也许真正的问题在于，社会普遍认为肺癌是一种自我造成的疾病，”他解释说，“MEDCAC曾发表过一个鲁莽的发言声称吸烟者是咎由自取，如此苛刻的立场完全忽略了晚期肺癌患者的苦痛，同样也忽略了疾病早期探查和治疗可能为CMS带来的经济效益。”

　　Jaklitsch博士指出，在所有肺癌患者中，56%在确诊时已是IV期，15%确诊时为I期，5年生存率仅16%，IV期肺癌未经治疗者的平均寿命仅为9个月，而接受治疗者为18个月。“这就是‘哇’统计结果----当人们听到这一统计结果时，都会情不自禁发出‘哇’的感慨。他说，“LDCT肺癌筛查的费用仅为350美元，如果肺癌筛查是成功的，那么在5年之内，将会增加I期肺癌的检出，降低IV期肺癌的数量，并且提高患者的5年生存率。如果达不到上述指标，则肺癌筛查就是失败的，不管你衡量其他任何参数。”

　　他指出尽管只有25%的NLST受试者年龄超过65岁，但这项研究的规模足够庞大，超过65岁年龄段的受试者达14129名。“如此大样本量足以充分评估LDCT筛查在65-74岁年龄段者中的价值了”， Jaklitsch博士解释说，“如果超过74岁年龄段的人也参与到该项研究中，那么肺癌相关的死亡率降低了20%这一结果可能会降低更多，因为在大于74岁这一年龄段中肺癌的发病率更高。”他指出，事实上USPSTF之所以推荐LDCT筛查正是基于其精细的数学模型可以明确地证明74～80岁年龄段患者可通过LDCT筛查获益。但这一数学模型尚未通过MEDCAC的审核。

　　他补充说明，假阳性结节未必会导致活检。“LDCT筛查的价值就在于它是基于重复低剂量CT扫描的检查，而非有创检查，”Jaklitsch博士解释说，因此，“阳性”扫描结果只会继续复查，而不是进行手术，96%的假阳性结果可通过重复检查而被甄别。

　　目前还没有证据能证明LDCT肺癌筛查的风险在社区中将增加。大量社区数据显示LDCT筛查在分别以学院和社区为基础的研究中无显著差异。此外，他指出MEDCAC显然忽略了许多成功安全的社区研究中有关LDCT筛查的大量证据。因为逐渐增加的死亡原因，削弱了老年人从LDCT筛查中的获益，“这是真的，但转折点是超过80岁，而不是65岁。”Jaklitsch博士解释。

　　筛查的财务影响也被夸大了。实际上，每位保险受益人每月预算仅需1-3美元。“考虑到受益人群的数量，这确实是一大笔支出，但就每一个美国人而言，这仅仅相当于每个月一杯咖啡的价格。”

　　CMS的实施情况

　　Wiener博士认为LDCT肺癌筛查可通过一个可靠的方式在老年人群中开展。第八退伍军人健康管理局（VHA）的示范工程就“包括了一个详细的数据收集和评估以告知临床实践中LDCT筛查的利弊，”她解释说。CMS对LDCT筛查可有不同的管理模式，它可以降低该项检查的覆盖范围，这将会增加肺癌预后在患者社会经济和年龄上的差距。这就需要医疗中心以一个标准化注册（类似于VHA项目中使用的记录表）的方式来收集进行LDCT筛查患者的信息。但对于CMS的最佳选择或许只有当证实LDCT筛查是全面的、以病人为中心且使利益最大化、伤害最小化时才能提供LDCT的全面覆盖。目前多个专业协会已联合制定LDCT肺癌筛查需满足的治疗标准。

　　和Wiener博士一样，来自洛杉矶Cedars Sinai医疗中心呼吸和重症医学科教授Zab Mosenifar博士也有同样的担忧“毫无疑问，在仔细挑选的情况下LDCT筛查确实可以挽救患者性命，然而筛查带来的过度医疗却是事实。”问题就在于，LDCT对于筛查时已出现的侵袭性肺癌毫无帮助，对进展缓慢病变的生存率也没有帮助，他解释到，“我们确实需要权衡LDCT筛查的利弊，但我并不确定这适用于每个人。”