新辅助治疗的适宜人群

　　2017年CSCO乳腺癌指南对术前新辅助治疗的适应证进行了大体限定，包括以下五种情况：肿块较大（＞5 cm）、腋窝淋巴结转移、HER2阳性和三阴性（＞2 cm），以及有保乳意愿但是肿瘤占比乳房提交较大而难以保乳的患者。

　　对于原发性小肿瘤患者，新辅助治疗的指征主要包括两个方面：一是腋窝淋巴结转移严重，虽然原发肿瘤比较小，但仍需要进行新辅助治疗；二是对于HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，原发肿瘤＞2 cm同样推荐进行新辅助治疗。

　　这一推荐与今年St. Gallen早期乳腺癌国际专家共识投票非常吻合。St. Gallen会议上就 HER2阳性和三阴性乳腺癌新辅助治疗适应证的投票结果包括：临床Ⅱ～Ⅲ期HER2阳性乳腺癌，或临床Ⅱ～Ⅲ期三阴性乳腺癌，尽管原发肿瘤适合保乳手术，但是94%以上的专家仍推荐新辅助治疗作为其优选治疗方案。

　　我国CSCO乳腺癌指南与国际专家共识基本一致。对于HER2阳性或三阴性原发肿瘤＞2 cm 的乳腺癌，术后需要不同程度的辅助化疗或联合靶向治疗。因此，为了更好了解肿瘤治疗的敏感性，新辅助治疗确实是优选方案。

　　新辅助治疗前的肿瘤瘤床定位

　　本次 CSCO 乳腺癌指南在术前新辅助治疗前检查的基本策略中包含了肿瘤瘤床定位。国外的术前定位乳腺癌瘤床主要是于肿瘤中心点放置标记夹，而国内这方面的工作刚起步，更多是在皮肤表面做皮肤划痕或纹身，为后续手术范围提供依据。由于新辅助治疗有一定的时间跨度以及摩擦和出汗等原因，皮肤表面的标记可能会消失。因此，肿瘤瘤床的定位推荐放置标记夹。

　　随着新辅助治疗疗效不断提高，特别是化疗联合靶向药物在 HER2 阳性乳腺癌中的应用，以及部分三阴性乳腺癌对新辅助化疗有较高的敏感性，许多患者在新辅助治疗结束后，原发肿瘤瘤床明显缩小，甚至消失。如果不进行瘤床标记，那么对于有保乳条件的患者，医生无法判断原发肿瘤具体位置，也就无法进行保乳手术。

　　另一方面，即使不考虑保乳手术，无瘤床标记也将影响乳房切除后病理科医生对肿瘤具体位置的判断，造成取材困难。因此，乳腺癌术前肿瘤瘤床定位对评估疗效，指导后续治疗有重要意义。对于激素受体阳性的部分患者内分泌治疗也是新辅助治疗的一种手段。

专家简介

王永胜教授

　　医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员。