上海市胸科医院 韩宝惠教授

 

　　编者按

 

　　改善肺癌预后的根本措施是早诊早治，肺癌的筛查对于改善患者的生存至关重要。第八届CSCO上海国际肺癌论坛暨第四届中瑞国际肺癌论坛上，上海市胸科医院的韩宝惠教授发表了题为《肺癌高危人群的精准筛查》的重要报告，下面请随我们一起学习报告的精彩内容。

 

　　改善肺癌预后的根本措施是早诊早治，通过分析肺癌TNM第八版的所有病理分期生存情况可以看出，IA1的5年生存率为92％，随着分期越晚，5年生存率越来越低， IV期的患者五年生存率为0。

 

　　肺癌筛查中的他山之石及借鉴意义。1、随着影像学技术的发展，美国，日本等国家开始行低剂量螺旋CT扫描(LDCT)来筛查早期肺癌研究，LDCT接受的放射剂量只是传统CT剂量的1/6；2、借助低剂量螺旋CT，可以检出直径小于1cm的小肺癌，早期肺癌检出率高达80%，筛查出来的患者中80％－90%可以通过微创手术切除治愈，无须进一步放疗和化疗；3、2012年3月14-18日在美国佛罗里达举行了第17届NCCN年会，会议中最显著的主题之一就是肺癌筛查，NCCN成为第一个发布CT筛查肺癌高危病人指南的学会；4、根据NLST研究项目得出的经验，96%的CT发现的结节不是癌症，因此遵循该指南需要大量的工作，一旦筛查发现结节，需要有一个专家团队来随访这些病人。

 

　　（一）国外经验

 

　　美国国立肺癌筛查研究的经验（NLST）发表在2011年的新英格兰杂志上，题目为 Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening，被誉为足以影响肺癌历史的为数不多的重要文献之一。这项研究纳入了美国的33个医学中心，共53，454例受试者，入组时间为2002年8月到2004年4月筛查时间为2002年8月到2007年9月，研究发现该筛查项目降低肺癌死亡率20%。此外，国际早期肺癌行动项目（I-ELCAP）是目前规模最大的LDCT年度筛查肺癌的研究，共有来自7个国家的38个研究单位参与。研究发现31567例肺癌高危人群每年接受LDCT检查，≥40岁者首次LDCT发现肺癌的阳性率为1.3%，年度检查阳性率0.3%；≥60岁首次LDCT和年度检查发现肺癌阳性率则分别为2.7%，阳性率0.6%，共诊断肺癌484例，预计10年生存率80%；I期肺癌412例（85%），预计10年生存率88%，其中诊断后1月内接受手术者生存率可达92%，这表明LDCT可以提高肺癌的早诊率，并且可以降低80%的死亡率。NLST的研究的入组条件为55-74岁的身体健康人群，吸烟史≥30包／年，如戒烟，则戒烟时间需小于15年。患者入组后按照1:1的比例随机分为CXR组和LDCT组，对患者进行长期的随访。

 

　　日本肺癌早期筛查的经验：日本肿瘤协会2009年公布了其最新的肿瘤5年生存率；1989年时为47.8%，1994年时为52.3%，而1990年时高达62.0%。而这一肺癌防治成果的取得主要得益于早期肺癌的诊断率的提高，尤其是小肺癌（直径不如2cm）诊断率的提高；1989年日本早期肺癌占肺癌病人总数的47.7%，1994年51.8%，1999年59.4%。日本国立癌症中心收治的肺癌手术病人中早期肺癌比例更是高达85%以上；值得我们借鉴的做法是日本同行在首次发现任何肺部异常小结节后必须建议病人进行高分辨薄层CT严密随访，严密观察肺部小结节大小和密度的变化，一旦结节大小和／或密度增加，就要积极干预。

 

　　意大利在早期筛查肺癌方面的研究及经验：由意大利米兰国立肿瘤研究所设计，旨在探讨低剂量螺旋CT选择性联合PET筛查高危吸烟人群早期肺癌的效率，结论为低剂量螺旋CT选择性联合PET能有效检测早期肺癌，小于5mm的病灶12个月后复查，不会增加病变进展风险。

 

　　同时韩教授还简要介绍了其他进行中的低剂量CT进行肺癌筛查的RCT研究。

 

　　NCCN专家组对于LDCT用于肺癌筛查有几点建议：1、对于55-74岁的吸烟量≥30包／年的吸烟者和曾吸烟者（近15年内才戒烟），推荐每年1次的LDCT筛查；2、对于吸烟量<55岁或>74岁的吸烟者或曾吸烟者（戒烟超过15年），以及存在严重并发症的人群（无法接受诊断肺癌后的根治疗法或预期生存时间有限），不推荐LDCT筛查。

 

　　（二）我国肺癌筛查的现状：

　　几乎没有以LDCT为手段的肺癌高危人群筛查项目，NLST标准不适合我国。45岁以上不吸烟的女性特别是进入绝经期后，其小肺癌的发生率有可能已超过乳腺癌。LDCT筛查发现的早期肺癌患者中女性非吸烟者多，故45岁以上女性和非吸烟者都应该纳入到肺癌低剂量CT（LDCT）筛查人群。

 

　　绝大部分肺癌病人都是出现症状时才去就诊，确诊时80%都是中晚期肺癌，失去了根治性手术治疗的机会，总体5年生存率不足15%。

 

　　目前我国肺癌高危人群筛查亟待回答的2大问题：一是如何划定需要接受筛选的高危人群，二如何对筛查发现的结节进行评估。

 

　　目前韩宝惠教授作为PI承担了基于影像学方法筛查社区早期肺癌的应用研究。该项目的入组标准是满足第一条，并符合2-7条其中之一者入组。1、年龄45-70岁；2、有吸烟史≥20包／年，如戒烟，应<15年；3、有恶性肿瘤家族史（直系），4、自身有肿瘤发病史；5、致癌物质的职业暴露史；6、长期二手烟接触史；7长期厨房油烟接触史及其他有害物质接触史。在高危人群的筛查和入组时在统计学专家指导下制定的社区筛查抽样方案：整群随机抽样。随后基于6个社区初步筛选除了符合入组条件的自然居住人群6000人并发放问卷调查表进行初步的信息采集，信息采集后根据问卷调查结果筛选高危人群，目前共完成了2933例高危人群的LDCT检查。对于钙化结节或<4mm的非钙化结节人群进行随访，每年重复筛查一次，持续3次筛查不变的结果视为阴性。对于非钙化结节且≥4mm或伴有其他恶性肿瘤相关征象的人群进行高分辨，薄层CT扫描，三维重建，如果证实为≥4mm的非钙化性结节则进入临床路径。该项目截止日期为2018年1月，目前，总共筛查的2892例，其中疑似肿瘤检出69例（2.39%），发现小结节742例（25.66%）。在疑似肿瘤的69例中已有27例接受了手术，其中25例为恶性。结论：LDCT组诊断时所有患者都未超过I期，而对照组只有20%的患者在诊断时为I期。在LDCT组肺癌发病率为千分之8.64，而2012年流行病学统计的数据则为千分之0.289。且该数据在东华疗养院的23750例筛查中得到了进一步的证实。

 

　　所以目前高危人群早期肺癌筛查项目成效显著：与未筛查高危人群中罹患肺癌人数对比早诊断率提高了80%，肺癌死亡率降低了20%。与2012年上海市罹患肺癌人数对比，早诊断率提高91%，肺癌死亡率降低46%。

 

　　韩教授同时也对浸润前／亚厘米（10mm病灶）的血液辅助诊断进行了简要介绍。并且就此专题在第17届IASLC大会上进行展示，肿瘤检测的直接靶标是外周血中来源于肿瘤的物质，如循环肿瘤细胞游离肿瘤核酸，外泌体RNA等。肿瘤检测的间接靶标是血细胞基因表达谱，如体内病变组织周边微环境发生变化；血细胞在流经病变组织时，与病变组织进行信息交流；血细胞基因表达发生相应变化，传递信息，激活体内免疫反应／恢复机制。同时也对外周血疾病基因标记物的筛选过程和训练组与测试组样本的甄别结果进行了介绍。

 

　　最后，在如何对筛查发现的结节进行评估，随访的问题时，韩教授详细为大家介绍了Fleischner －2017偶发肺结节处理指南，该指南为我们提供了各种情况下的处理建议。