2018 ASCO年会正在如火如荼地开展。在肺癌——非小细胞局部-区域/小细胞/其他胸部肿瘤专场，孟菲斯大学公共卫生学院Raymond U.Osarogiagbon报告的一项非小细胞肺癌切除术中淋巴结收集器的应用研究备受关注。《肿瘤瞭望》特邀首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东教授对此研究进行点评。

 

　　研究背景

 

　　手术切除是非小细胞肺癌的最佳治愈手段，但总生存率因病理淋巴结分期（pN）而有差异。我们研究了预标记淋巴结收集器对病理淋巴结分期（pN）质量、手术并发症和总生存率（OS）的影响。

 

　　研究方法

 

　　这是一项前瞻性、以人群为基础的多基线、交叉实施研究，评估了11家医院进行的所有治愈性切除的非小细胞肺癌患者。经过12个月的前瞻性基线观察后，各机构在3个月时间内对3组平衡人群依次采用淋巴结收集器。用Kaplan-Meier法和logrank检验计算总生存率（OS）。对术者群调整后，用Cox模型中得到95% CI的粗风险比HR和修正危险比aHR，并比较年龄、性别、病理、组织分级、切除范围、pT、pM和并发症发生数。

 

 

　　2014~2017年间，32名外科医生进行了1171例手术，20名外科医生对650例手术（56%）采用了淋巴结收集器。收集器组比非收集器组年龄更大（平均68 vs.67岁，p=0.026）。两组间人种（p=0.12）、性别（p=0.089）、保险（p=0.52）、临床分期分布（p=0.18）类似。

 

　　收集器组与非收集器组的中位手术时间分别为127分钟和143.5分钟（p<0.0001），输血率分别为9%和5%（p=0.02），其他围手术期并发症发生率相似，不完全切除率（非R0）分别为3%和4%（p=0.39）。淋巴结分期质量：未清扫淋巴结（pNX）比率分别为0和7%；无纵隔淋巴结比率分别为2%和18%；达到美国国家综合癌症网络（NCCN）质量标准（R0+解剖切除+≥1站N1 +≥3站纵隔淋巴结）分别为77%和31%（全部p<0.0001）；60天再入院比例分别为15%和13%（p=0.35）；60天死亡率分别为3%和5%（p=0.02）。

 

　　在中位20个月的随访期中，3年OS分别为80%和73%（p=0.005）。收集器组在HR（0.67 [0.50-0.89]，p=0.005）和aHR（0.57 [0.42-0.77]，p<0.001）上有>30%的下降。在敏感性分析中，除外亚肺叶切除、60天死亡和未被采用的外科医生（以评估更高水平的外科医生使用收集器产生的可能影响），aHR范围从0.54到0.61（全部p<0.013）。

 

　　研究结论

 

　　淋巴结收集器可以提高分期质量和OS，而不会增加可治愈性切除非小细胞肺癌患者的并发症。

 

　　首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东教授点评

 

　　历史上第一张肺癌区域淋巴结分布图是Naruke于1967年制定的，最初被应用于北美、欧洲和日本。美国胸科学会（ATS）将Naruke分布图进行了修改，并对区域淋巴结解剖部位做了更为精确的描述，形成了ATS淋巴结分布图，并被广泛应用于北美地区。1996年，Mountain和Dresler修订了ATS淋巴结分布图（MD-ATS图），并被AJCC和UICC所采用，之后被北美和欧洲地区广泛采用。而Naruke分布图和MD-ATS分布图对肺癌区域淋巴结的定义存在较大差异。国际肺癌研究协会（IASLC）通过对IASLC数据库淋巴结分期资料的分析，国际分期委员会（ISC）设计出新的肺癌淋巴结分布图，兼顾MD-ATS分布图和Naruke分布图，并且为每组淋巴结规定了精确的解剖学定义。

 

　　在IASLC第八版肺癌分期中，亚洲pN0期疾病的5年生存率为79%，而美国人为67%，澳大利亚人为58%，欧洲人为54%；pN1期疾病的结果与此相似：分别为54%、48%、41%和34%；pN2的存活率更低：分别为39%、42%、33%和22%。如果将结果仅仅归结于生物学行为的差异（基因突变）是不够的，可能与手术患者的选择、手术质量、病理检查质量和辅助治疗有关。尤其是有人提出这种生存的异质性在一定程度上是由肺门和叶间淋巴结清扫彻底性的差异引起的。甚至有学者指出淋巴结清扫的不彻底对辅助治疗试验（如RADIANT试验、ECOG 1505）的结论也会产生影响，因为没效的原因可能与淋巴结残留有关。

 

　　肺癌的纵隔淋巴结清扫有几种方案：纵隔淋巴结清扫（MLND）、系统采样（SS）、随机采样（RS）和不采样（NS）。RS未达到MLND或SS标准，但至少有一个纵隔淋巴结；NS即未清扫淋巴结。

 

　　临床实践中可接受前两种清扫方式，不建议采用后两种方式。尽管如此，在美国仍有40%~60%的手术未做淋巴结清扫。未做淋巴结清扫的肺癌手术中，大约12%~18%的患者生存更接近pN1期疾病而不是pN0期疾病。pN0期疾病的生存差异可能与病理科对切除标本中肺内淋巴结解剖与否有关；同样，pN1期疾病的生存差异可能与术中对肺门纵隔淋巴结的清扫有关，pN2期疾病的生存差异可能与是否存在pN3有关。

 

　　美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌指引中关于手术切除推荐解剖性切除，切缘阴性，清扫至少1站肺门/肺内淋巴结，清扫至少3站纵隔淋巴结。ACOSOG Z0030研究也规范了手术淋巴结清扫的临床实践，需要按照美国胸科学会（ATS）纵隔淋巴结清扫（MLND）：右侧2R、4R、7、8、9组，左侧4L、5、6、7、8、9组。系统采样（SS）每站至少一个淋巴结：右侧为2R、4R、7、10R，左侧为6、7、10L。

 

　　淋巴结病理分期质量取决于：外科手术对肺门和纵隔淋巴结的获取，以及手术室和病理科之间的沟通，包括切除淋巴结标本的安全运送和标记；同时还要包括病理科对肺内淋巴结的采集。最终目标是通过“提高肺癌术中淋巴结清扫”和“改善病理科在切除标本中淋巴结采样标准化模式”来改善总生存。但是目前尚没有针对病理科淋巴结采样的操作规范。几项大样本研究建议对切除标本中病理淋巴结阴性（pN0）的肺内淋巴结需要采样超过10个以上。

 

　　Osarogiagbon RU带领团队一直致力于术中手术质量管理，尤其是pN0和pN1的临床研究。他们在位于美国中南部的阿肯色东部、密西西比北部、田纳西西部的4个相邻的医院转诊区（有很高的肺癌发病率和死亡率）的11个符合条件的医院（包括每年≥5例切除手术）建立了数据库；并设计了一个淋巴结标本收集器，包含用IASLC标准淋巴结图的解剖名称预先标记的标本瓶和检查表，从2010年开始用于临床，大大降低了外科医生和病理学医生在判断淋巴结清扫程度方面的沟通隔阂，为提高淋巴结分期质量和OS做了很多工作。他们强调对肺门和纵隔淋巴结的清扫完全取决于手术团队；对肺内淋巴结（特别是12至14站淋巴结）的采样取决于病理科。

 

　　一直以来，亚洲国家十分重视肺癌淋巴结清扫。这项工作的开展对美国开展规范化淋巴结清扫、提高分期质量和远期生存均有重要的临床意义。

 

　　专家简介

 

　　刘宝东，医学博士。首都医科大学宣武医院胸外科病区主任，主任医师，外科学教授，研究生导师。

 

　　国际肺癌研究协会会员

 

　　中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会委员

 

　　北京胸外科专业委员会微创外科专业学组委员

 

　　中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会常委

 

　　中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会肺癌微创诊断与治疗学组组长

 

　　国家肿瘤微创治疗技术创新战略联盟常委

 

　　国家肿瘤微创治疗技术创新战略联盟专家委员会常委

 

　　国家肿瘤微创治疗技术创新战略联盟肺癌专业委员会常委

 

　　中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会肺癌专业分会常委

 

　　擅长普胸外科疾病的诊断与复杂外科手术；科研方向为微创胸外科和胸部肿瘤外科等，承担国家自然科学基金、首都临床特色应用研究等多项课题，发表论文60余篇，实用新型专利8项。