一年一度的ASCO大会又如期在美国芝加哥进行，今年晚期肾癌领域的焦点主要集中在全体大会发言上的CARMENA研究（摘要LBA3）以及免疫治疗最新进展方面，我们特邀北京大学肿瘤医院的盛锡楠教授为我们盘点他眼中的ASCO 2018!
编者按：一年一度的ASCO大会又如期在美国芝加哥进行，今年晚期肾癌领域的焦点主要集中在全体大会发言上的CARMENA研究（摘要LBA3）以及免疫治疗最新进展方面，我们特邀北京大学肿瘤医院的盛锡楠教授为我们盘点他眼中的ASCO 2018!
CARMENA研究——切还是不切，这是个问题!
一年一度的ASCO大会又如期在美国芝加哥进行，今年晚期肾癌的最新治疗进展，无疑大家最关注的是全体大会发言上的CARMENA研究，探索晚期肾癌减瘤术在靶向治疗时代是否仍有意义的问题。它是一个非劣效研究，A组患者接受减瘤术，术后舒尼替尼靶向治疗，B组患者单纯接受舒尼替尼靶向药物治疗，主要研究终点为总生存，次要终点为客观有效率、中位PFS、临床获益与安全性。结果显示，舒尼替尼单药治疗组无论是在PFS还是OS方面，均非劣效于减瘤术组，表明初诊转移性肾癌单独接受舒尼替尼靶向药物治疗疗效不劣于减瘤术后再联合舒尼替尼治疗。
这个研究结果颠覆了我们既往对转移性肾癌治疗的一些印象，从细胞因子治疗时代开始，有两个III期随机临床研究证实，接受减瘤术可以显著改善晚期肾癌的整体预后。从2005年进入靶向治疗时代以后，陆陆续续涌进了很多靶向药物，就有学者对于减瘤术的必要性提出了质疑。
国外有好几项大型回顾性临床数据显示，接受减瘤术依然可以改善晚期肾癌的整体预后，所以在临床实践中对于初诊晚期肾癌患者来说，减瘤术依然是一个重要的治疗选择。最近一两年IMDC数据库分析认为，对于超过三个以上高危因素的病人来说，这部分病人可能无法从减瘤术中获益，然而对于危险因素不超过三个的患者，仍然推荐进行减瘤术。
这些临床研究结果出来以后，大家争议的焦点在于：单独靶向药物就可以达到减瘤术的效果，那么减瘤术做还是不做？首先，CARMENA研究仅是一个非劣效研究，没有表明单独靶向药物治疗明确优于减瘤术。其次，就亚组分析数据而言，高危患者确实达到了非劣效差异，而中危患者虽然看到靶向药物有一些优势，但没有达到统计学意义。所以单纯从临床研究来说，对于高危病人可能是否选择减瘤术确实需要谨慎，而中危患者目前还存在一定的争论。
从大会的讨论情况来看，大多数人认为，对于一些生物学行为比较好、肿瘤负荷比较轻的病人，减瘤术仍然是一个重要的选择；而对于恶性程度比较高、肿瘤发展比较快速的病人，可能需要先给予靶向药物控制全身肿瘤，再根据情况来选择是否进行减瘤术。所以，CARMENA研究使我们对于晚期肾癌是否采取减瘤术这一决策变得更为慎重，为患者做出更合理的肿瘤选择，让病人达到最大化生存获益。
肾癌免疫治疗——单打独斗遇冷，强强联合是王道！
对于晚期肾癌患者而言，减瘤术只是治疗的一部分，包括靶向药物在内的全程综合治疗才是晚期肾癌的“中流砥柱”。除了CARMENA研究以外，ASCO上大家最为关注的还有免疫治疗方面的研究进展。今年会议报道了一项关于帕姆单抗(Pembrolizumab)用于晚期肾癌一线治疗的研究，既往PD-1单抗在二线治疗以及一线联合治疗方面都有了临床数据，但对PD-1单抗单独一线治疗的疗效尚未可知。
Keynote 427临床研究显示，PD-1抑制剂帕姆单抗单独用于晚期肾癌一线治疗客观有效率可以达到30%~40%，中位PFS时间为8~9个月，跟既往PD-L1单抗用于晚期肾癌一线治疗的疗效数据基本类似，总体来说，免疫治疗单用疗效数据并没有优于目前的靶向药物治疗。
今年初ASCO-GU公布的关于PD-1单抗跟贝伐珠单抗联合用于PD-1阳性表达患者的III期临床实验结果证实，联合组无论是在客观有效率还是中位PFS上都要优于单独舒尼替尼治疗组。
近一两年也陆陆续续有研究报道，PD-1单抗跟抗血管靶向药物联合取得了显著疗效。例如帕姆单抗单抗与阿昔替尼联合，客观有效率基本可以达到70%左右，中位PFS已经达到了21个月，远远高于目前单独靶向治疗的11个月左右。今年ASCO大会上也公布了帕姆单抗与伦伐替尼、帕姆单抗与贝伐珠单抗联合治疗的数据，中位PFS基本可以达到17~18个月，客观有效率为50%~70%，远远优于现有靶向药物的疗效。
总之，从今年ASCO上公布的肾癌免疫治疗数据来看，单独PD-1单抗可能并不是晚期肾癌一线治疗的主流选择，未来更多地还是要考虑免疫联合治疗，包括与TKI治疗的联合等，例如美国已经批准PD-1单抗跟CTLA4单抗联合用于晚期中高危肾癌患者的治疗。
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