左起：樊祥山教授、穆殿斌教授、胡牧教授、崔久嵬教授

 

随着帕博利珠单抗开启肺癌“免疫K时代”，肿瘤内科、胸外科、病理科等临床多学科是否做好足够的应对准备？《肿瘤瞭望》邀请了山东省肿瘤医院病理科穆殿斌教授、南京大学医学院附属鼓楼医院病理科樊祥山教授、吉林大学第一医院肿瘤中心崔久嵬教授、首都医科大学宣武医院胸外科胡牧教授等多学科专家进行肺癌免疫治疗最新数据的探讨。

 

《肿瘤瞭望》：近两年来，PD-L1抑制剂在肺癌领域的适应症迅速扩大。本次 ASCO 大会也重点讨论了 Keynote-042 的研究结果。首先请崔教授梳理一下帕博利珠单抗从 PD-L1（TPS）≥50%扩大至≥1%的历程。

 

崔久嵬：回首帕博利珠单抗在晚期肺癌领域的拓展历程，主要涵盖两大方面问题，一是对PD-L1抑制剂的生物预测标志物的探索，二是其适应症涵盖人群的逐步扩大。临床中PD-L1表达水平（TPS）在＜1%，1~49%和≥50%三个区间的患者数量约各占1/3(根据此前Keynote-189研究的报道)。虽然目前尚没有非常精准、有效的生物预测标志物，但是通过简单的肿瘤PD-L1 TPS划分或许可观察到患者从PD-L1抑制剂治疗中获益的差异。

 

帕博利珠单抗的Ⅰ期临床研究Keynote-001的结果体现了这一趋势和特点，在42例（43%）接受过放疗的患者中，PD-L1 TPS ≥50%以上的患者例数少于未接受过放疗的患者（5例vs. 12例），且前者ORR可达58%。基于此结果，Keynote-024研究将PD-L1阳性定义为TPS ≥50%，给予患者帕博利珠单抗和化疗的对比治疗，结果显示PFS和OS均获得改善（PFS：10.3月 vs 6.0月；OS： 30 vs 14.2月），这奠定了帕博利珠单抗进入晚期肺癌一线治疗的基础。同样基于Keynote-001的研究还有Keynote-010研究，则是针对PD-L1 TPS ≥1%的患者，将帕博利珠单抗作为二线治疗，也获得了阳性结果（2mg和10mg剂量帕博利珠单抗对比化疗的OS：10.4 /12.7月 vs 8.5 月；总生存率分别改善29%和39%）。

 

综合前述研究结果，可以预测一线应用帕博利珠单抗的获益人群可进一步扩大至TPS ≥1%。本次ASCO大会公布的Keynote-042阳性结果印证了这一假设，PD-L1 TPS ≥1%的患者接受一线帕博利珠单抗治疗后OS可延长4.6个月（16.7 vs12.1个月），且在药物不良反应方面的优势也很明显（≥3级AEs：17.8% vs 41.0%）。Keynote-042的阳性结果引起了本次大会的热烈讨论。这一突破进展有望使帕博利珠单抗的适应症进一步扩大，从而改变临床实践。

 

一方面我们欣喜地看到单药帕博利珠单抗治疗的获益人群逐步扩大，但同时还存在以下几方面问题。需要进一步探索，一是亚组分析方面，TPS≥50%亚组获益更显著，而TPS1-49%亚组OS获益趋势稍弱（13.4月 vs 12.1个月，HR=0.92）；二是试验设计方面，Keynote-042的帕博利珠单抗交叉率低于CheckMate-026（19% vs 60%，因为Keynote-042试验设计的主要临床重点是OS，故没有计划交叉）；三是从PFS和OS曲线看，前半年治疗期间交叉明显，即免疫治疗和化疗相比早期获益差异并不显著；四是对于TPS 1-49%人群的最佳治疗策略仍有待商榷，需要进一步探讨单药免疫治疗或免疫联合治疗的排兵布阵。以上问题均有待我们进一步探索研究，通过优化生物预测标志物等手段，以更精准地筛选肺癌免疫治疗的优势人群。

 

《肿瘤瞭望》：PD-L1 检测仍是单药使用 PD-（L）1抑制剂的重要前提，目前国内病理检测平台建设和规范标准方法的现状如何？

 

穆殿斌：刚才崔教授已经介绍了Keynote-042等研究中可见，帕博利珠单抗的获益人群扩大至了PD-L1 TPS ≥1%。目前，单药PD-（L）1免疫检查点抑制剂治疗非小细胞肺癌患者前的病理检测，需要符合几个条件：一是组织病理为NSCLC，二是EGFR/ALK为野生型，三是PD-L1表达阳性；要求临床中通过穿刺活检或脱落细胞收集，在获取足够的组织样本前提下进行上述病理特征的定性和定量诊断。

 

目前，国内PD-L1检测仍存在很多问题，如各医院、各病理实验室采用的检测平台、方法、试剂不统一；cut-off判定标准有差异等。PD-L1检测的标准化还需要进行许多工作，比如“肿瘤细胞膜的阳性强度及阳性比率”这种判定带有明显的主观性特点。我们知道肿瘤HER2表达水平检测经过了多年的摸索、培训，才形成了目前较为统一的IHC或FISH检测程序、判定方法以及PQCC质量控制标准等，如IHC表达呈3+可判定为强阳性。不同PD-（L）1抑制剂厂家都有针对各自产品的试剂、方法和平台，如帕博利珠单抗采用的是Dako IHC 22C3  pharmDx。默沙东等全球领先企业也在国内开展了PD-L1检测培训班，在PD-L1检测规范和标准化建设方面起到很好的带头作用。

 

另外需要强调的一点是，临床医生不应忽视PD-L1检测的重要性。原因主要有以下几方面。一是2017年开始，NCCN指南已经建议所有的非小细胞肺癌患者进行程序性细胞死亡配体1（PD-L1）的检测。二是从目前的非小细胞肺癌临床研究看，PD-L1表达水平对患者预后和PD-（L）1抑制剂疗效有一定的预测评估价值。三是PD-L1检测也是国际专家共识所支持的。本次大会第一天的专场讨论中，Pennell教授指出，遇到非小细胞肺癌患者，首先需要明确三项工作：1、活检，以明确诊断。2、影像学检查，以明确临床分期。3、生物标志物分析，包括EGFR/ALK等常见驱动基因检测，并且强调，必须要进行PD-L1检测。第四方面是，我们需要逐渐累积国人非小细胞肺癌PD-L1等生物标志物数据。类似于EGFR在东西方非小细胞肺癌人群的差异，国内非小细胞肺癌PD-L1 TPS≥50%的患者比例可能并没有西方人群那么高。

 

因此，无论是出于诊断、治疗、预后评估以及获得国人研究数据、形成符合国人的病理检测标准方法等，都建议我们在现阶段临床中，应重视非小细胞肺癌患者PD-L1的检测。

 

樊祥山：随着PD-（L）1抑制剂进入晚期肺癌的一线序列，PD-L1的精准检测和伴随诊断是病理科医生无法回避的挑战。

 

首先，关于PD-L1检测重要性方面，我非常同意刚才穆教授的看法以及本次ASCO大会讨论中的专家意见。PD-L1检测阳性者对其治疗预后有重要指导价值；即便PD-L1检测阴性者，因肿瘤异质性问题，仍不能完全否定其接受免疫治疗的获益价值。

 

其次是关于PD-L1检测平台方面的问题，目前国际上PD-L1检测主要有Dako和Ventana等较为成熟的平台，国内各医院病理科条件也是稂莠不齐，拥有上述1个相关实验检测平台的大型医院可能有六至七成，但同时拥有上述2个相关实验检测平台的则只有三成左右。采用不同的实验检测平台和不同的克隆号抗体进行PD-L1检测结果的一致性一直是我们关注的一个重要问题。2017年，国际肺癌研究协会（IASLC）牵头发起的Blueprint项目对2个检测平台（Dako和Ventana）、4 种克隆号的PD-L1抗体的 IHC 检测抗体进行了比较，结果显示克隆号为28-8、22C3和SP263的三种抗体的一致性较好，而SP142的敏感性相对较低。但该研究提供的39例肺癌样本主要来源于商家，且参与判读的病理科医生较少。因此，Blueprint二期项目中采纳的样本扩大至81例，且样本主要来源于临床，涵盖肺腺癌、鳞癌等多种组织类型，活检组织蜡块、胸水细胞蜡块等不同样本类型以及玻璃切片、数字切片等不同呈现载体。此外，还增加了PD-L1的第5种单克隆抗体——73-10，并由全球20多名肺癌亚专科病理专家进行读片。Blueprint二期项目除了取得与Blueprint一期接近的结果外，还发现73-10的敏感性也很高；且数字切片与玻璃切片的一致性很好。此外，胸水样本（细胞蜡块）的一致性和敏感性较活检组织样本更好，原因可能为后者的肿瘤异质性更复杂；这也从某种程度上解释了临床中部分患者癌组织活检显示PD-L1阴性，但仍对PD-（L）1抑制剂治疗有反应。

 

虽然Blueprint项目为我们提供了很好的有关实验检测平台和抗体试剂等方面的参考，但目前国内对PD-L1单克隆抗体的可及性非常有限，28-8、22C3、SP263和73-10等相关试剂盒或一抗要么难以购得（且目前尚无CFDA批准的相关临床应用试剂），要么价格非常昂贵；仅有少数病理科利用单中心的样本（比如病理科鼓楼医院已积累了7000多例多癌种PD-L1检测经验）建立了自己的PD-L1自建实验检测平台和质控体系，其检测抗体也仅是以克隆号为SP142的PD-L1为主。

 

最后是关于PD-L1表达状态评估方面的问题，在注重检测抗体选择和检测标准方法建立等的同时，病理科医生在PD-L1表达状态评估方面的专业培训也需要引起重视；尤其是PD-L1表达阳性的cut-off值下降至1%时，病理科医生的判断主观性会更明显。我们知道，PD-L1表达状态的评估大部分主要是针对肿瘤细胞膜表面的表达水平，而实际上免疫细胞，尤其是巨噬细胞表面也存在相当的PD-L1表达量。cut-off值降低以及与其他免疫细胞阳性表达相混淆等因素均可增加检测的误差和不确定性。这种专业的免疫组化染色结果判读方法也应形成规范和标准，并给予培训。