编者按

 

　　外科技术的发展离不开器械与理念的不断更新，在腹腔镜结直肠手术微创治疗盛行的当代，追求肿瘤根治的同时，减少身体和精神的创伤，提高生活质量成为更新更高的追求。外科将微创做到极致，腹腔镜结直肠NOSES手术应运而生，并且不断的完善技术、修正概念、临床推广。在第十一届中国医师协会外科医师年会（CCS2018）期间，来自浙江省肿瘤医院结直肠外科的李德川教授详细介绍了腹腔镜NOSES技术在结直肠癌领域的应用。

 

　　在腹腔镜前时代，腹部大切口进行结直肠癌根治性手术成为临床的标准方案，当腹腔镜应用于结直肠手术后，技术的安全性不断的被论证，肿瘤的根治至今仍然在继续被论证。目前腹腔镜结肠癌手术在安全性和肿瘤学角度均有较多的文献支持。而腹腔镜直肠癌手术至今仍争议较大，原因在于目前部分研究认为在直肠系膜的完整程度等方面腹腔镜手术仍无法证明非劣效于开放手术，所以目前指南的推荐依然是具有一定腹腔镜技术的外科医生针对合适的直肠癌患者进行腹腔镜手术。

 

　　腹腔镜结直肠NOSES手术从手术的适应症到无瘤无菌操作，到最终的长期肿瘤性效果均遭到一定的质疑。腹腔镜结直肠NOSES手术没有改变手术切除范围，是在原腹腔镜结直肠手术的基础上，通过经直肠或者阴道取标本，完成腹腔内的消化道重建，所以争论的焦点在于是否能达到无菌无瘤及肿瘤学的长期获益。就目前而言，国内该术式在技术上已趋于成熟，且国内已有多中心的回顾性数据证实其安全性，但需要更多的肿瘤学证据及RCT前瞻性研究。

 

　　腹腔镜结直肠NOSES手术看似仅仅是腹部的手术切口的区别，但减少的是患者的身体和精神的创伤。我们知道，无论腹部切口多小，都会带来皮肤切开后缝合的疼痛及术后疤痕，腹部无疤痕可以减少患者回归社会后所引起的心理创伤，能更好的回归社会，展现自我。而从外科手术的并发症而言，只要掌握术中的无瘤、无菌等原则，缩小腹壁腹膜创面，可以减轻术后腹部疼痛的刺激，增加患者术后早期的活动，明显减少术后腹腔内肠管粘连导致疼痛甚至梗阻的概率。

 

　　理论上，该术式适用于所有结直肠肿瘤的患者，标本可通过直肠或者阴道移除达到腹部无切口的状态，但实际临床工作中，考虑到无瘤、无菌等原则，需要排除术前有明确肠梗阻，无法进行肠道准备的患者，这些患者无法达到无菌的要求或者术中容易引起腹腔污染的情况。另外对于肿瘤较大或者系膜较为肥厚，预计无法从自然腔道取出者，也需要慎重选择。其次是对于预计需要行术后预防性造瘘的患者，例如直肠癌已行术前新辅助治疗的患者，预防性造瘘切口可取标本，则无需再行自然腔道移除标本。

 

　　总之腹腔镜结直肠NOSES手术的原则是在原有腹腔镜微创治疗的基础上，掌握无菌，无瘤及安全的消化道重建等必须的操作准则，在有良好团队协作配合的前提下，循序渐进，逐渐开展，选择合适的结直肠肿瘤患者进行临床推广，真正让外科手术的微创做到极致，造福于广大的结直肠肿瘤患者。

 

　　科室简介

 

　　结直肠肿瘤外科是浙江省肿瘤医院治疗结直肠肿瘤的特色专科。目前设有病床91张，分设两个病区，共有医护人员40名，其中高级职称以上人员12人。年收治结直肠癌患者达1600例以上。

 

　　科室是国内最早成立的大肠癌诊治专科之一，在国内率先开展保肛、保留盆腔植物神经手术及保留肛门括约肌拖出式结肛吻合手术，积累了丰富的经验，患者肛门功能满意率超过90%。近年来腹腔镜手术发展迅速，处于省内领先地位，参与全国多个重要的腔镜结直肠手术临床研究，多名团队成员在“全国手术视频比赛”获得优异成绩。科室还与浙江省癌症康复协会联合成立造口分会、大肠癌康复咨询中心并挂牌，定期开展咨询活动；造口康复俱乐部成立于1997年，每年多次联谊活动，成为科室一大特色。科室在研多项省部级课题，在专业相关的中华系列和SCI发表论文100余篇，连续10年举办全国结直肠癌诊治高峰论坛及结直肠微创治疗论坛，参会人数超过6000余人次。学科带头人李德川主任是中国抗癌协会大肠癌专委会常务委员、大肠癌肝转移学组副组长和浙江省抗癌协会大肠癌专委会侯任主委，同时也是浙江省数理医学会结直肠疾病专委会主任委员单位。

 

　　科室是以“微创、保肛、快速康复、综合治疗”为特色，以病人为中心，注重人文关怀和个体化治疗。

 

　　专家简介

　　李德川，主任医师，浙江省肿瘤医院结直肠外科科主任。浙江省癌症中心结直肠肿瘤MDT诊疗团队外科首席专家。中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员，肝转移学组副组长。中国医师协会结直肠肿瘤专委会常务委员。中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会常务委员。CSCO结直肠肿瘤专家委员会委员。中华医学会外科分会结直肠外科学组委员。中国医师协会肿瘤外科医师分会委员、结直肠外科医师分会委员。浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会候任主委，浙江省数理医学会结直肠疾病专委会主任委员，浙江省医师协会肛肠医师分会副会长，浙江省医学会肛肠专业委员会副主委、浙江省中医药学会肛肠分会副主委、浙江省中西医结合学会肛肠专业委员会副主委。浙江省抗癌协会微创外科专委会副主委。

 

　　担任：《中华胃肠外科杂志》编委；《中国癌症杂志》编委；《癌症》杂志编委；《结直肠肛门外科杂志》常务编委；《肿瘤学杂志》、《中国肿瘤》杂志编委；《临床医学杂志》编委。