1. It’s not about how many you treat， it’s about which you treat

 

很显然，转移性前列腺癌的治疗的非常困难。大家对于减瘤放疗和减瘤手术热情如此的高，开展如此的多，但是我们的方向是否正确呢？寡转移前列腺癌和多发转移前列腺癌的差距究竟在数量还是质量，3个转移灶就比4个转移灶有天壤之别吗？PeterMac从2012年开始寡转移的放疗、淋巴结转移的挽救性手术，文章和案例都提示——数量有影响、但关键是质量。

 

一方面，前列腺癌异质性是本质特性（Gleason评分都是两组来构成），转移灶同样构成复杂，淋巴结和骨转移的前列腺癌在接受转移灶的治疗后，进展的程度和方式不完全相同，而且转移的数量、转移的部位（序贯、跳跃）实际上是由肿瘤的内在不同所驱使。

 

另一方面，转移性前列腺癌的“坏”可能是“坏”在了根子上，许多虽然看上去“寡转移”的前列腺癌、实际上已经具有一个“躁动”的内心，这些案例的进展实际上比一些“惰性”的多发转移更快。比方说，一个案例，前列腺原发灶中GS=5的成分不多，但是PSMA提示转移灶的SUV（PSMA摄取）非常高，这个患者有可能转移的部分恰恰是5分的成分，在外院做减瘤手术后，也非常不幸的出现了寡转移变为多发转移的进展。所以，从他们的角度，合理的考量肿瘤的“本性”是否单纯？复杂？，转移灶和原发灶质量的区别，才是优化寡转移前列腺癌治疗的关键。单凭数量的增加，就会陷入打地鼠一样的怪圈。

 

 

2. The trade off of local treatment and systemic treatment

 

相较于全身系统治疗而言，局部治疗的生存获益价值虽然无法完胜前者，但后者在生活质量方面的优势是有目共睹的。在这方面，放疗和手术的优化都是在时间——局部做加法、全身做减法。放疗提倡多时间、高精准度，手术提倡微创、精准操作，两方面都在减少3级以上副作用，使得患者能够尽可能维持较长的正常生活。实际上，在他们的经验中，寡转移前列腺癌是可以参照早期前列腺癌——治疗一小部分aggressive cancer，而surveil（监视，观测）另一部分indolent cancer（惰性肿瘤），这样就避免了内分泌治疗的副作用（实际上对于人体有相当的影响）。

 

而这里比较tricky（微妙，复杂）的是：A 先要确定这种转移性前列腺癌确实不是“飞鸟”，不会发展太快，本性纯良；B 确定局部的治疗强度足够，局部控制很好；C 有很好的影像学检查定期评估，这也需要肿瘤足够表达PSMA。数据显示，在局部治疗后，可以将全身治疗推后平均1年，有1/3的患者可以在2年内无需全身治疗做加法，当然也有10%左右患者治疗后出现进展。可以想像，更好的评估这些寡转移，可能至少从保证生活质量的角度，副作用小的针对转移治疗存在一席之地。

 

 

3. Follow the guidelines， you follow everybody. You need critical and creative thinks.

 

前列腺癌治疗中比较纠结的方面就是有的时候指南说的可能和医生做的不一样。在下午的手术中，GS 5+4的前列腺癌，PSMA未见转移，实施了前列腺癌根治术、但是没有盆腔淋巴结清扫。他们的考量：A.盆腔淋巴结清扫可以改善分期、但是没有生存获益，从肿瘤学的角度盆腔淋巴结清扫用于分期不优于6周的PSA；B.盆腔淋巴结清扫确实增加了并发症发生率；C.PSMA检查不能检出微小转移灶，但是治疗/损伤比显著优于100%的清扫。

 

我也问到了不同的情景：1. PSMA阳性淋巴结转移但是MRI未见明显肿大淋巴结转移——扩大清扫转移侧，但仍然属于减瘤治疗的范畴；2. PSMA和MRI都是阳性淋巴结转移——根据转移数目和大小决定是否先手术、还是先全身治疗，抑或放疗。

 

综合来看，在淋巴结清扫没证实确切生存获益的情况下，他们的优先策略还是先做好”有转移、没转移“的问题。在手术中，可以看到他们对于前列腺局部的切缘非常在意，5+4这一侧切除范围非常广（前几天4+3的也都是做了病侧的广泛切除、不保留神经），在手术中贴直肠、DVC远端走，保留尽可能多的组织在前列腺上，争取切缘阴性。

 

 

怎么说呢，很显然每个患者都希望得到最好的治疗，但是在治疗的过程中肿瘤外科医生需要面临“外科vs.肿瘤科”的自我拷问，同时也有“生存率vs. 生活质量”、“指南 vs.新知识”的争论。这些争论都很正常，但可能先要抓住重点、找到问题的关键，契合患者的需求，这确实需要更多的思考……朱耀，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师、副教授写于2019年2月27日，澳大利亚墨尔本，PeterMac癌症中心