NSCLC尤其是晚期NSCLC近十年来取得了巨大的进展，四种治疗方法在肿瘤内科占据重要地位。①、传统化疗：已有半个世纪以上的应用历史；②、抗肿瘤血管生成药物，如贝伐珠单抗，国内原研药物厄洛替尼、阿帕替尼等；③、分子靶向药物治疗；④、近年来兴起的免疫治疗。各类药物的综合治疗使患者获得生存获益。靶向治疗中，针对ALK融合的靶向治疗近年来进展飞速，从一代到二代塞瑞替尼，晚期患者的生存得到了显著延长。可以说，NSCLC的内科治疗正处在一个精彩纷呈、极具活力的时代。

 

纵观肿瘤内科未来NSCLC的研究热点，第一是分子靶点，随着肿瘤驱动基因被逐渐揭露，肿瘤的分子靶向治疗正愈发精准；第二是免疫治疗，免疫治疗在肺癌领域仍有很多发展空间；第三是各种治疗手段的综合应用，任何单一的治疗手段都有其缺陷之处，不同的治疗方式作用机制不同，合理科学地综合应用各类治疗手段将会提高疗效、减少毒副作用、延长患者生存。

 

靶向治疗——更新迭代、逆转耐药

 

以针对ALK融合基因的靶向治疗为例，ALK基因在中国人群中的突变率在5-7%，考虑到我国庞大的患者基数，ALK阳性患者人数并不少。回顾性分析显示ALK抑制剂可延长ALK阳性患者生存时间，最长可接近八年。一代ALK抑制剂克唑替尼在ALK阳性NSCLC领域是一个开创性的药物，其缺陷催生了第二代药物，例如塞瑞替尼。塞瑞替尼较一代药物有以下优势：第一，塞瑞替尼覆盖一代药物的靶点，且较一代药物抑制ALK激酶作用更强，体外研究显示塞瑞替尼的效果是一代药物的20倍左右，能有效提高肿瘤疗效、延长肿瘤控制时间；第二，塞瑞替尼可同时抑制其他异常的激酶，作用靶点更广泛，降低耐药率；第三，ALK基因除了发生突变之外，还可能发生拷贝数增加，塞瑞替尼对于这种情况更具有优势。所以说，只有从第一代药物的应用中不断总结经验和教训，才有可能对其进行改良和优化，从而衍生出第二、三代药物，这是历史发展的必然。

 

肺癌脑转移——攻关克难、二代显身手

 

晚期NSCLC脑转移越来越受到关注。随着分子靶向药物的应用，肺癌患者生存延长，因此并发症也越来越多见，脑转移的发病率也有所增高。二代ALK抑制剂塞瑞替尼作用于ALK阳性肺癌脑转移，关注点主要有三个：一、ALK融合的患者在应用一代ALK抑制剂克唑替尼的过程中出现了脑转移，塞瑞替尼对其有效；二、对于发病之初即有脑转移的患者，塞瑞替尼的疗效达60%；三、塞瑞替尼对于ALK阳性脑转移具有推迟和预防的作用。塞瑞替尼的这些优势主要源于其可通过血脑屏障，在脑脊液中的浓度明显高于克唑替尼，同时它对ALK靶点的结合力更强，可抑制其他激酶，降低耐药率，此外药代动力学和药物代谢的特点也增加了塞瑞替尼的优势。

 

耐药及换药——指征判断、择机而动

 

药物耐药是所有分子靶向药物面临的共同问题。临床实践中，我们主要从临床症状恶化、影像学进展两方面判断是否发生耐药，影像学进展是判断耐药的黄金标准，是被普遍认可的。虽然某些分子标志转阳或拷贝数增加可做为提示，但主要还是依靠临床特征进行判断。

 

出现耐药后应该尽早及时换药，这对于肿瘤的控制、患者临床症状的改善及生活质量的提高都有积极意义。个人认为，好的分子靶向药物应该在疾病初期就积极应用，而不是等到多线复发后才考虑使用。随着疾病进展，肿瘤细胞的遗传学背景会有较大的变异，分子靶向药物的疗效会受到干扰。因此早期应用会给患者带来更大收益。

 

医保政策变革——重塑希望、生命续航

 

2018年的一个重大变化就是17种高端抗癌药物价格普遍下调，进入大病医疗保险，这体现出党和国家对于广大患病人群的关爱，使更多患者有机会接触、获益于高端抗癌药物。以塞瑞替尼为例，其价格下降了近80%，并且进入了国家医保范围，令患者获得生存获益的同时，减轻了经济负担。

 

专家简介

 

王哲海，主任医师，教授，山东省肿瘤医院副院长

 

CSCO非小细胞肺癌专家委员会副主任委员、中国医促会胸部肿瘤分会副主任委员；中国抗癌协会化疗专业委员会常委；中国抗癌协会老年专业委员会肺癌分会常委；中国医师协会肿瘤医师协会常委；中国医师内科培训专家委员会常委、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常委；中国CSCO肿瘤营养治疗专家组成员；中国CSCO骨转移专家组成员；山东抗癌协会常务理事；山东省抗癌协会肺癌分会主任委员；山东省合理用药专家委员会副主任委员、抗肿瘤药物专业组组长。山东省肿瘤医院药物临床试验机构主任，中华肿瘤防治杂志副主编，国际肿瘤学杂志、临床肿瘤学杂志、胸部肿瘤学杂志（中文版）编委。