编者按：胆管癌包括所有起源于上皮细胞的肝胆肿瘤，超过90%的胆管癌是腺癌。胆管癌占所有原发性肝癌的10%-15%，占所有肿瘤发病率的1%，好发于70~80岁人群，根据不同的发病部位通常分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，肝门部胆管癌是最常见的类型。其中原发性硬化性胆管炎、慢性结石胆管(肝结石)、胆总管囊肿和肝吸虫感染是诱发胆管癌的危险因素。从全球不同地区发病率看，泰国、中国和韩国发病率明显高于欧美地区，尤其是近几十年，胆管癌的发病率呈现逐年上升趋势。
在本届ASCO年会上，有关晚期胆管癌患者治疗的探讨引人关注。ABC-02研究是关于不可切除胆管癌的大样本Ⅲ期临床研究，共纳入410例局部晚期或转移性胆管癌患者。研究证明了吉西他滨联合顺铂（GC）对比吉西他滨单药，能够显著提高患者的OS、PFS：中位OS从8.1个月提高到11.7个月，中位PFS由5个月提高到8个月（P＜0.01）。虽然吉西他滨联合顺铂治疗组的中性粒细胞减少患者比例较高，但两组间中性粒细胞减少相关感染的发生率没有显著性差异。日本学者也报道了类似的晚期胆道癌患者的随机临床研究。基于以上证据，GC方案已经成为胆系肿瘤研究的一个里程碑，也奠定了GC方案作为晚期或转移性胆管癌的一线化疗方案。
然而，ABC-02研究后关于胆道恶性肿瘤的治疗缺乏高级别循证医学临床研究证据。2019年ASCO上日本学者报道了一项治疗胆管癌的III期临床研究（KHBO1401，摘要号：4093）：吉西他滨/顺铂/s-1方案(GCS) 双周方案对比传统吉西他滨/顺铂方案(GC)方案，结果显示：双周GCS方案不仅能延长患者的生存期{HR 0.791 (90% C.I. 0.628-0.996)， P= 0.046)}，而且具有较以往临床试验更高的病情缓解率(42% vs 15%，P< 0.001)和转化率(2.5% vs 0.0%)，这一结果也使得应用该方法探索新辅助治疗具有可能性。该研究回顾了2014 ~ 2016年日本多中心的胆管癌246例，均有胆管癌可测量病灶，研究周期约100天，约相当于6个周期GCS（双周）方案对比4个周期GC方案，进而进行生存分析，P< 0.05为差异有统计学意义。
结果：入组后100天的反应可将肿瘤缩小模式分为4类：A类(肿瘤缩小体积大于30%)；B类(缩小体积0-30%)；C类(肿瘤体积增长0-20%)；和D类(肿瘤体积增长大于20%)。分析可以看出GCS方案组中A类和B类患者较多，分别为61例(67%)和33例 (36%)，P< 0.0001。各组间肿瘤最大反应时间存在差异，A组中GCS组的肿瘤缩小反应时间明显短于GC组，B组中GCS组与GC组肿瘤缩小反应时间差距不明显，C类和D类未见肿瘤收缩。
结论：与GC方案相比，GCS具有更快、更明显的肿瘤缩小和更好的生存率，但6个周期后有20%患者面临肿瘤复发的问题。
点评
关于胆管癌的治疗策略中，R0完全手术切除是唯一可能潜在治愈胆管癌的方法。但是大多数患者确诊时已经失去根治性手术机会。而基于ABC-02研究使得晚期胆管肿瘤患者看到了一线曙光，KHBO1401研究结果通过改变用药周期的方式，使得疾病反应率提高和总生存期方面虽然没有明显统计学意义，但是在亚组分析当中可以看出GCS组的临床应用优势。
晚期胆管癌的治疗应以综合治疗为主，其中介入治疗如RFA、TACE、DEB-TACE和TARE （Y-90）微球等已被证明是安全有效的。两项独立前瞻性研究的结果表明，伊立替康联合DEB-TACE的疗效与吉西他滨联合奥沙利铂方案疗效相当。肝动脉灌注化疗(HAI)也被用于晚期和不可切除肝内胆管癌的治疗，尤其我们北京肿瘤医院介入科的王晓东教授等做的一项临床研究显示通过肝动脉置管或化疗泵置入，持续肝动脉灌注化疗的方式治疗晚期胆管细胞癌，总的客观缓解率67.6%，疾病控制率89.2%，中位无进展生存时间和总生存期分别达到了12.2个月和20.2个月，而且副反应也只是以1级或2级的胃肠道反应和外周神经毒性为主。不仅如此，随着免疫药物研发的兴起，更多针对胆管癌的免疫治疗研究也正在进行中，希望未来有更多的免疫药物可以为胆管癌的患者带来获益。
专家简介
朱旭
主任医师，博士生导师，北京大学肿瘤医院介入治疗科主任
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会副主任委员
北京市抗癌协会肿瘤介入专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会肝转移癌与转化治疗专家委员会主任委员
中华医学会放射学分会介入放射学组委员
国家自然科学基金、北京市自然科学基金一审专家
科技部重点专项专家库评审专家
徐亮医生
北京大学肿瘤医院介入科
中国抗癌协会介入专业委员会肝转移癌与转化治疗委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分委会肺癌微创诊断与治疗学组委员
ESMO 欧洲肿瘤学会会员
北京健康促进会中青年专家委员会胸部疾病精准活检分委会委员
北京医学奖励基金会肺癌中青年专家委员会委员
辽宁省细胞生物学学会生物样本库胸部疾病精准活检学组委员
京公网安备 11010502033352号