KEYNOTE-426 IMDC中高危及伴肉瘤样分化的亚组分析（摘要号4500）

继2019ASCO-GU公布帕博利珠单抗（简称pembro）联合阿昔替尼（简称axi）对比舒尼替尼一线治疗转移性肾细胞癌（ KEYNOTE-426）的重磅研究结果后，本次ASCO上又继续公布了该研究的亚组分析结果。在此前公布的结果中，pembro+axi较舒尼替尼显著改善患者OS（HR 0.53，P＜0.0001）、PFS (HR 0.69， P=0.0001)和客观反应率ORR (59.3% vs 35.7%， P＜0.0001)，而且在各IMDC风险组和PD-L1表达亚组中均显示出上述优势。

本次公布的亚组分析特别针对IMDC中高危组和伴有肉瘤样分化组。结果显示，在全部随机入组的861例患者中，592例 (68.8%)为IMDC中高危，其中294例为pembro+axi组，298例为舒尼替尼组。Pembro + axi较舒尼替尼组显著改善OS (HR 0.52)、PFS (HR 0.67)和ORR (55.8%vs 29.5%)，且前者完全缓解率(4.8%)显著高于后者(0.7%)。另外，在578例获得确切病理结果的患者中，105例（18.2%）伴肉瘤样分化，pembro+axi组51例，舒尼替尼组54例。同样，在这个亚组中，pembro+axi较舒尼替尼仍能显著改善OS (HR 0.58)， PFS (HR 0.54)和and ORR (58.8%)，并且获得更高的完全缓解率11.8%vs 0%。

本次会议公布的KEYNOTE-426亚组分析结果，与整体入组人群结果一致，再次证实了pembro+axi作为转移性肾癌一线治疗的明显优势，该联合治疗方案也因此成为最新NCCN指南中推荐的标准方案之一。当然，对于IMDC低危组，尽管研究结果显示了联合治疗较舒尼替尼的明确优势，但靶向单药治疗仍有很好的效果，综合考虑药效和可及性，2019CSCO肾癌指南对该联合治疗方案在低、中、高危患者的推荐程度为由低到高。另外特别值得关注的是，伴有肉瘤样分化的患者仍能从该治疗中获得11.8%的完全缓解率，并且获得与总体人群相当的OS和ORR优势，联合治疗的这一优势在checkmate214和IMmotion151研究也被证实，给临床上这一类难治的病理类型提供了新的治疗选择。

转移性肾癌减瘤术前应用纳武单抗、纳武单抗+贝伐珠单抗及纳武单抗+伊匹单抗安全性及疗效的初步研究（摘要号4501）

Carmena研究掀起了一场关于靶向治疗时代是否还有必要做减瘤性肾切除术的热烈讨论，尽管话题还在持续升温，但本次ASCO-GU已经有研究者开始对免疫治疗时代的减瘤术（减瘤性肾切除或转移灶切除）这一全新话题进行探索。该研究纳入拟行减瘤术或活检的转移性肾细胞癌患者105例，按2:3:2随机入组，分别接受纳武单抗（3mg/kg，q2w，3 个周期）、纳武单抗+贝伐珠单抗（10mg/kg，q2w，3 个周期）或纳武单抗+伊匹木单抗（1mg/kg，q3w，2个周期），用药之后行减瘤术或活检，然后再接受维持2年的纳武单抗治疗。

研究结果显示三组的最佳总反应率（CR+PR）分别为55%、44%和43%；中位无进展生存（PFS）分别为14.5 个月、7.6个月和7.5 个月（2.0～12.4 个月）；1年的总生存率分别为86%、73%和83%，在中位随访24.6个月后，患者的中位OS尚未达到；三组与治疗相关的≥3级毒性发生率分别为38%、42%(高血压占18%)和47%。研究结果提示免疫治疗联合减瘤术是安全的，且可以给转移性肾细胞癌患者带来治疗获益，未来需要在大型Ⅲ期研究中验证这一模式，同时进行相关标志物分析。

此研究非常值得关注之处在于，研究尝试了多种药物治疗组合和序贯，这种探索为今后的III期临床研究方案设计提供了安全性和有效性支持。例如，研究采取药物-减瘤术-药物这一治疗顺序，试图说明药物毒性不影响减瘤术的实施而且减瘤术也不影响后续的用药安全性。又如，术前的药物治疗模式涵盖了此前临床研究采取的全部三种模式，即免疫治疗单药、免疫靶向联合及免疫双药联合，尽管在转移性肾癌的一线或二线治疗研究中几种模式效果不同，特别是免疫单药效果欠佳，但仅仅作为减瘤术前用药，哪种模式更适用则尚未可知。

培唑帕尼用于转移性RCC转移灶完全切除术后：一项安慰剂对照随机双盲Ⅲ期临床研究（摘要号4502）

以往关于局部进展期肾癌术后辅助靶向治疗的研究多以失败告终；对于转移性肾癌来说，如果能将所有转移灶完全切除，那么之后再辅以靶向治疗是否能使患者获益，尚无定论。本次ASCO公布了一项针对该问题的随机双盲安慰剂对照Ⅲ期多中心研究。研究将转移灶完全切除术后患者按1:1随机入组，分别接受培唑帕尼800mgQd和安慰剂52周，并将患者按切除转移灶的个数（1个vs.＞1）以及转移发生时间（小于1年vs.大于1年）进行分层。每4周进行药物毒性评估和患者疗效评价，每12周进行肿瘤评估。

研究共入组129例，中位随访30个月，结果显示培唑帕尼组较安慰剂组未能获得DFS优势（HR 0.85，p=0.47），甚至在OS方面，安慰剂组优势明显，而培唑帕尼组则呈现更差的趋势（HR 2.65，p=0.05）。值得注意的是，本研究的入组患者都是转移灶能完全切除的病例，尽管报告没有提供更多细节数据，但可以猜测，这些病例应该是转移负荷较低而且以肺转移为主。

因此，该研究结果给身处靶向治疗时代的泌尿外科医生两个重要提示：一、尽管靶向治疗是转移性肾癌的标准治疗，但选择适当病例进行转移灶的局部治疗仍具有重要意义；二、对于可根治或可完全切除的肾癌病例（包括局部进展期或转移），至今没有足够的证据支持辅助靶向治疗，因此对这种情况，个体化治疗显得更加重要。

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