编者按：急性淋巴细胞白血病（ALL）是成人常见的血液恶性肿瘤之一，其治疗效果欠佳，预后较差。根据Ph染色体，ALL又可分为Ph+和Ph-两种，其治疗策略不尽相同。为了深入了解ALL治疗策略及相关进展，本刊在2019 CSCO大会现场特邀采访了国际白血病协作组B(CALGB)前主席Richard Larson教授，针对ALL治疗的相关话题展开了精彩讲解。
Larson教授
《肿瘤瞭望》：Ph+急性淋巴细胞白血病与慢粒急淋变应如何鉴别？
Larson教授：Ph+急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）是临床研究的热点领域，其进展较为显著。而慢性粒细胞白血病（CML）在急变期可转变至ALL，通常Ph+ ALL与CML转变的ALL可从以下方面来进行鉴别：①首先，CML是一类髓系白血病，约有20%的CML患者可转变为Ph+ ALL。②其次，慢粒急淋变的患者的BCR-ABL融合基因通常为阳性，且其转录本类型多为P210，而原发性Ph+ ALL患者的转录本类型通常为P190，并且两者在细胞遗传学改变方面也存在一定的差异。③最后，患者既往是否存在CML病史是鉴别两者的重要点。
除此之外，两者还存在其他一些差异，例如原发性Ph+ ALL患者在达到缓解之后，其细胞遗传学改变可恢复正常，无法检测到BCR-ABL转录本。而对于慢粒急淋变的患者而言，即便达到缓解，其BCR-ABL转录本仍可在外周血或骨髓中检测到。
《肿瘤瞭望》：能否谈一谈Ph+ ALL与Ph- ALL患者的预后及治疗策略的差异？
Larson教授： 急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）可分为Ph染色体阳性（或BCR-ABL+）和Ph染色体阴性。对于Ph+ ALL患者而言，诸如伊马替尼、达沙替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）单药应用或联合化疗可显示出较好的疗效。而对于Ph- ALL患者而言，TKIs药物疗效甚微，当然Ph样ALL（Ph-like ALL）患者例外。通常，Ph-like ALL患者无t（9;22）改变也不存在BCR-ABL融合基因，但是其基因表达谱与Ph+ ALL患者相似，某些Ph-like ALL患者也存在激酶活性的过度表达，因此TKIs联合化疗可取得较显著的疗效。
对于Ph+ ALL患者的治疗，既往我们更推荐先接受强烈化疗，然后进行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。近年来，很多Ph+ ALL患者在采用针对BCR-ABL融合基因的TKIs药物治疗后可达到深层次缓解，相反Allo-HSCT的获益却并不明确。因此，在过去5~10年内，Ph+ ALL由预后极差的类型转变为总体反应率（ORR）及总生存率（OS）更佳的一种ALL类型。
《肿瘤瞭望》：在ALL患者的巩固或维持治疗中，是否应接受Allo-HSCT？
Larson教授：如前所述，在既往，Ph+ ALL患者的治疗推荐先给予强烈化疗，然后进行Allo-HSCT。然而，近年来的研究显示TKIs药物+化疗可使Ph+ ALL患者达到深层次缓解，相反Allo-HSCT的获益却并不明确。
对于ALL患者的巩固及维持治疗，我们应根据患者的微小残留病（MRD）状态来决定。通常，我们可采取RT-PCR或流式细胞术（FCM）的方法来检测MRD状态，其分界值分别为10-5和10-4，临床上流式细胞术更为常见，MRD阴性的ALL患者的预后及生存期更佳，并且巩固或维持治疗的疗效也更好。对于MRD阴性的Ph+ ALL患者而言，继续TKIs或耐受性好的化疗进行巩固及维持治疗即可。此外，我们也正在青少年或年轻成人ALL患者中开展研究，来探讨化疗与Allo-HSCT在巩固维持治疗中的优劣性。
《肿瘤瞭望》： 谈一谈达沙替尼联合blinatumomab在成人Ph+ ALL一线治疗中的价值？
Larson教授： 为了避免化疗带来的毒副作用，目前多项研究正在探讨对Ph+ ALL患者进行无化疗方案（chemo-free）治疗。达沙替尼是一类针对BCR-ABL的酪氨酸激酶抑制剂，而达沙替尼+地塞米松在Ph+ ALL的治疗中可取得极高的完全缓解率（CR），但该方案治疗后的微笑残留病（MRD）仍经常为阳性，难以转阴。
近年来，blinatumomab等免疫治疗对于CD19+的Ph+ ALL患者显示出较好的疗效，可同时靶向CD19和CD3，并指引细胞毒T细胞与恶性B细胞连接，达到杀灭恶性肿瘤细胞的目的。研究显示，blinatumomab可提高MRD阳性的Ph+ ALL患者的治疗反应率、加深缓解层次、延长缓解持续时间。
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