徐兵河   中国医学科学院肿瘤医院

　　ABC2的四大更新

　　与ABC1比，徐教授将ABC2的主要更新概括为四个方面。

　　1.内分泌治疗的应用及其耐药性

　　受体阳性、HER-2阴性晚期乳腺癌以内分泌治疗为主，除非患者发生了重要器官转移或病情发展迅速而急需缓解症状，可以考虑化疗。这一点中外专家观点基本一致，不过欧洲学者更强调内分泌治疗。总体而言，内分泌治疗副作用小，疗效与化疗基本相似，对患者的生存质量影响小。

　　内分泌治疗耐药性问题很受关注。所有药物治疗的最后阶段，患者都会产生耐药性。如果患者对非甾体类芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑、来曲唑产生耐药性，可以选择甾体类药物依西美坦联合依维莫司，依维莫司可以克服患者对非甾体类芳香化酶抑制剂的耐药，实现替代治疗。如果患者对甾体类和非甾体类芳香化酶抑制剂均耐药，可以考虑他莫昔芬联合依维莫司。依维莫司可以通过克服耐药提高疗效，但需要注意的是，药物的毒性不容忽视。依维莫司可以引起口腔炎，在个别患者还可引起间质性肺炎。因此，选择依维莫司时，要权衡患者的受益及风险情况，当受益大于风险时，才可以使用，而如果患者身体虚弱，发生间质性肺炎，要慎用。

　　2.HER-2阳性乳腺癌的治疗

　　这部分患者包括受体阴性、HER-2阳性患者及一部分受体阳性、HER-2阳性患者。至少有几个随机分组临床试验已经证实，曲妥珠单抗的抗HER-2作用强于拉帕替尼。有临床试验证实，在晚期乳腺癌中，紫杉类联合曲妥珠单抗的疗效优于紫杉类联合拉帕替尼。另外，一些辅助治疗临床试验也证实，辅助治疗中曲妥珠单抗的疗效优于拉帕替尼。因此，如果患者既往未使用曲妥珠单抗或者辅助治疗停药1年以上，那么抗HER-2治疗优先考虑曲妥珠单抗联合化疗，拉帕替尼可以用于二线或三线。T-DM1二线治疗比拉帕替尼联合卡培他滨效果好。所以，对于晚期乳腺癌患者，未曾使用过曲妥珠单抗的患者一线选择曲妥珠单抗，二线可以选择T-DM1，三线选择拉帕替尼联合卡培他滨。同时需要考虑药物的可获得性。

　　关于两种靶向药物联合治疗的疗效是否优于单用一种靶向药物，ABC2指南中提到，曲妥珠单抗与帕妥珠单抗联合化疗（多西他赛或紫杉类药物）比曲妥珠单抗联合紫杉类药物的效果好。这个意见基于一线治疗的随机分组Ⅲ期临床试验。但这一临床试验有一定的局限性，首先，由于入组人群中绝大部分患者既往没有使用过曲妥珠单抗，因此曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗是否对曲妥珠单抗耐药的患者仍然有很好的效果尚不清楚；其次，两药联合比较昂贵；最后，还要考虑药物的可获得性，曲妥珠单抗并未在所有国家和地区上市，帕妥珠单抗则是在大部分国家都未上市，并且昂贵，T-DM1也在很多国家都未上市。

　　3.三阴性乳腺癌的治疗

　　三阴性乳腺癌是指ER、PR、HER-2阴性，治疗应以化疗为主，因为所有的靶向药目前均未获得阳性结果。联合化疗或单药化疗都是可以选择的方案，对很多患者，单药序贯是比较好的选择，特别是肿瘤进展相对缓慢、肿瘤负荷较小、肿瘤不危及生命的患者，单药序贯与联合化疗总的生存率无差异。如果患者病情进展快，有明显症状（肝、肺转移，呼吸困难等），则选择联合给药。目前，靶向治疗处于研究阶段，不作为常规用药。

　　4.初诊Ⅳ期乳腺癌的治疗

　　初诊Ⅳ期乳腺癌是否需要切除原发病灶的问题一直有所争议。过去研究证实，切除原发病灶有助于改善患者的生存，但2013年的圣安东尼奥乳腺癌会议上有两篇报道指出，切除原发病灶对改善患者的生存无明显效果。徐教授认为，不建议常规切除原发病灶，但是可以个体化对待。如果只有一个局部病灶，没有发生远处转移，那么可以切除局部病灶；如果发生了单个骨转移或单个软组织转移，转移负荷不大，也可以考虑切除原发病灶；如果原发病灶的存在对患者心理影响比较大，同样可以考虑切除原发病灶。另外，要考虑患者本人的意愿。

　　ABC2指南的意义

　　目前关于早期乳腺癌的推广比较多，治疗比较规范，而晚期乳腺癌患者的生存期仍徘徊在3年左右，没有明显提高，其部分原因可能与治疗不规范有关。所以，临床迫切需要一个关于晚期乳腺癌的治疗指南。St Gallen专家共识针对的是早期乳腺癌。NCCN指南中虽然包括早期和晚期乳腺癌，但晚期乳腺癌部分并不详细。况且，NCCN指南主要是基于西方人群的研究结果，更新快，更适用于美国等西方国家。在这样的情况下，ABC2指南应运而生。

　　近年来，我国肿瘤临床和基础研究水平的提高可谓突飞猛进，有很多改变临床实践的研究都是由中国人完成的。在ABC2指南所参考的循证证据中，很多临床研究来源于我国科学家参加的研究，虽然在目前国际多中心性研究形势下，没有我国单独发表的研究，但是今后一定会有我国学者主导的研究发表，为全球肿瘤防控做出贡献。

　　ABC2指南之于中国的参考价值

　　总体而言，我国乳腺癌的诊疗水平不如发达国家，目前，发达国家的乳腺癌死亡率呈下降趋势，而我国乳腺癌的发病率和死亡率呈上升趋势。这主要与以下三方面因素有关：我国早期乳腺癌治疗的不规范性导致发展为晚期的患者较多；我国乳腺癌患者的早期发现率不如西方国家，以至Ⅱ、Ⅲ期患者较多，复发率高；由于经济等各方面原因，初诊Ⅳ期患者较多。所以，我国更需要ABC2这样一个可操作性更强、更适合于发展中国家的指南。对于我国临床来说，ABC2各方面都有一定的参考价值，该指南是基于分子分型的治疗原则，具体指出各种治疗方案的应用条件，何种情况选择单药治疗，何种情况选择联合治疗，何种情况选择内分泌治疗，从经济学角度，可以更好地进行选择，操作性更强，根据药物的可获得性，提供最佳治疗方案。

　　据悉，我国也在编写适合中国临床实践的晚期乳腺癌诊疗指南，称为CABC。ABC2对我国CABC指南的编写具有一定参考价值。在制订适合我国国情的共识指南时，总的原则跟发达国家基本相似，将结合我国具体国情，如药物的可获得性，并进一步强调治疗的规范性。