编者按：免疫治疗已经逐步进入临床，免疫治疗的毒副反应是患者最受关注的问题之一。在《肿瘤瞭望》采访中，中山大学附属肿瘤医院张力教授介绍了免疫治疗的不良反应类型，糖皮质激素处理免疫不良反应，掌握“早期足量、缓慢减量”的原则很重要。
1. 在肺癌治疗方面，采用PD-1/PD-L1抗体治疗，肺癌患者会出现哪几种免疫治疗相关不良反应？
张力教授：PD-1/PD-L1抑制剂激活免疫系统，攻击正常细胞导致免疫相关不良反应（irAE）出现，irAE的发作时间和持续时间与累及器官有关，不可预测，PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂毒性谱有所不同。irAE分为常见不良反应和少见不良反应。在肺癌免疫治疗的常见不良反应中，皮疹是最容易出现的，然后是肝功能异常、免疫治疗相关性肺炎和免疫相关内分泌异常，包括甲状腺功能低下、肾上腺功能低下等；少见不良反应包括肠炎、肾炎、免疫相关性眼毒性和免疫性心肌炎等。
大家需要注意，不能因为irAE类型是少见不良反应就忽略，有的irAE发生率虽然很低，但是致死性很高，应给予罕见致死性irAE高度的重视。irAE的类型广泛，不像化疗的不良反应那么严重，仍要给予足够的重视。
2. 肺癌的免疫治疗方式包括单药治疗、双免疫、免疫联合化疗等，免疫治疗可以在一线、二线、后线使用。在这些不同的情况下，irAE的种类和发生率有无区别？
张力教授：毫无疑问免疫联合治疗的不良反应发生率高于单药治疗，临床试验中已获得相关证据，特别是双免疫联合治疗的irAE比单药免疫治疗更严重，irAE发生率更高，irAE种类更多，程度更严重，涉及的免疫毒性谱更广。免疫联合化疗的不良反应主要有两种，一种是化疗不良反应，一种是irAE，两者同时存在，患者遭受治疗毒性会更严重。
至于免疫治疗用在一线、二线的不良反应应该是没有太大差别的，一线和后线的irAE的发生率、种类和严重程度都相似。但是，由于患者在后线治疗阶段的身体状况一般较差，对irAE的耐受性比一线患者更差。
3. 很多临床肿瘤医生可能对irAE的认知和管理还存在欠缺。请您结合肺癌治疗经验，给我国临床肿瘤医生提供一些irAE管理上的要点或者注意事项？
张力教授：CSCO免疫治疗专家委员会、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会等学术机构都在致力于向广大同道宣传irAE的处理和治疗原则。我认为以下irAE基本处理原则值得重视：
第一，irAE早期教育、早期识别、早期治疗至关重要。在诊断方面，目前尚未建立特异性的irAE诊断标准，irAE鉴别诊断靠排除法。当接受免疫治疗的患者出现症状，医生排除了感染，排除疾病进展等情况后，剩下可能性就是免疫相关不良反应。
第二，使用糖皮质激素治疗irAE，应早期足量，缓慢减量！毫无疑问糖皮质激素是治疗irAE的核心。糖皮质激素的使用强调几个原则：早期足量，缓慢减量！早期足量就是要给够量，当病人的症状缓解以后，不要太急着去减量，通常情况下以“周”为减量单位。
那么，病人一旦使用激素，可能激素使用时间需要1~2个月，而不是1~2个星期。很多同道们在病人的症状缓解后，迅速降低激素使用剂量，结果导致免疫相关不良反应很快复发，而复发的免疫不良反应处理起来会更难一些。
第三，重视多学科会诊，免疫病理学对预测、诊断和个体化治疗irAE起了重要的作用。确实存在一部分irAE激素治疗无效或疗效不好的患者，这些患者需要多学科会诊，另外尽可能的取得活检或血检，抽取细胞因子，找出免疫相关不良反应的病因。因为目前我们对irAE的机制已经有所了解，每一种irAE都有相应的病理生理机制，找到相关机制，用来选择相应的个体化治疗措施，根据病因来处理irAE，可取得更好的疗效。
肿瘤科医生除了使用激素以外，对其他治疗措施了解不多。一旦出现风湿性、骨骼肌肉或系统性症状，可以请教风湿和免疫相关专业的专家，因为他们更擅长处理免疫检查点抑制剂导致的风湿病和肌肉骨骼症状。免疫治疗的不良反应几乎可能影响任何器官系统，这种情况下跨学科合作非常重要，特别是一些少见不良反应的处理，多学科会诊可获得更好的效果。
专家简介
张 力
中山大学附属肿瘤医院内科主任，博导，肺癌首席专家
中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会临床试验专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会常务理事
中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会候任主任委员
广东省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
广东省医学领军人才、“特支计划”杰出人才（南粤百杰）
国家重点研发计划“精准医学研究”肺癌的诊疗规范及应用方案的精准化研究项目负责人
京公网安备 11010502033352号