编者按：自2020 ASCO以来，KEYNOTE-177研究成为国内外各大肿瘤会议上报道的宠儿。2021年1月15~17日的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）上，KEYNOTE-177研究结果再次更新，报告了最终的PFS分析和PFS2分析结果(ABSTRACT 6)，再次确定了PD-1免疫治疗在MSI-H/dMMR mCRC的获益，以及免疫治疗前检测MSI状态的重要性。而入选2021 ASCO GI的12项口头报告中，ABSTRACT 11探讨了循环肿瘤DNA（ctDNA）在评估复发风险、辅助治疗获益和结直肠癌患者治疗后早期复发检测中的作用。《肿瘤瞭望》和“肿瘤瞭望-消化时讯”特邀重庆大学附属肿瘤医院李咏生教授对上述两项研究进行了介绍，深入分析了其带给我们的思考。

 

 

 

背景：KEYNOTE-177（NCT02563002）评估了帕博利珠单抗与化疗±贝伐珠单抗或西妥昔单抗（化疗）作为一线治疗微卫星不稳定性高/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）转移性结直肠癌（mCRC）患者的抗肿瘤活性。本次报告了最终的PFS分析和PFS2分析的结果。

 

方法：MSI-H/dMMR mCRC和ECOG PS 0或1的患者被随机分为1:1组，接受一线帕博利珠单抗200 mg Q3W治疗，为期2年；或接受研究者选择的mFOLFOX6或FOLFIRI Q2W±贝伐珠单抗或西妥昔单抗（随机前选择）。治疗持续到进展、不可接受的毒性、患者/研究人员决定退出或完成35个周期（仅适用于帕博利珠单抗）。在确诊PD后，接受化疗的患者可以在最多35个周期内转用帕博利珠单抗。主要终点为PFS（RECIST v1.1，中心审查）和OS。次要终点包括ORR（RECIST v1.1，中心审查）和安全性。探索性终点包括缓解持续时间（DOR）、PFS2（从随机分组进展到下一线治疗或任何原因死亡的时间）和健康相关的生活质量（HRQoL）。数据截止日期是2020年2月19日。

 

结果：在数据截止时，共有307例患者被随机分组（153例接受帕博利珠单抗治疗，154例接受化疗）。中位（范围）研究随访时间为32.4个月（24.0~48.3）。PFS方面，帕博利珠单抗优于化疗（中位16.5个月 vs. 8.2个月；HR 0.60；95%CI：0.45~0.80；P=0.0002）。帕博利珠单抗组12个月和24个月的PFS率分别为55.3%和48.3%，化疗组为37.3%和18.6%。确认ORR为43.8% vs. 33.1%；帕博利珠单抗组的中位DOR中位（范围）未达到（2.3+至41.4+），化疗组的中位DOR为10.6个月（2.8~37.5+）。与化疗组相比，帕博利珠单抗组的PFS2时间更长（中位PFS2未达到 vs. 23.5个月；HR 0.63；95%CI：0.45~0.88）（见下图）。OS的分析正在进行中。帕博利珠单抗组和化疗组的3级治疗相关不良事件（TRAE）发生率为22% vs. 66%。帕博利珠单抗组无5级TRAEs发生，化疗组1例5级TRAE，为肠穿孔。与化疗相比，帕博利珠单抗组的HRQoL评分有所改善。

 

 

结论：对于MSI-H/dMMR mCRC患者，与化疗相比，帕博利珠单抗提供了具有统计学意义的PFS改善，且观察到的TRAE更少。此外，帕博利珠单抗为MSI-H/dMMR mCRC患者提供了有临床意义的PFS2改善。

 

肿瘤免疫抑制是导致肿瘤发生发展的根本机制。肿瘤微环境存在多个免疫抑制通路，其中PD-1/PD-L1是目前发现的最重要的一种。当PD-1与PD-L1结合时，T细胞杀伤肿瘤的能力被抑制，而采用PD-1抑制剂阻断这条通路，T淋巴细胞就可以获得对肿瘤细胞再杀伤的能力，然而在临床上，其一般只在10%~30%的肿瘤患者中起效，但是一旦起效，副作用小，而且维持的时间经常是很长久的。

 

在晚期结直肠癌患者中，MSI微卫星不稳定性、错配修复缺陷（dMMR）患者比例只有5%左右，而在Ⅱ期肠癌中这一比例可以达到20%甚至更高。在结直肠癌患者治疗过程中，病理的MMR状态是一个重要的参考因素，需要进行确定。确定以后，dMMR患者与MSI稳定型或pMMR患者的治疗手段是完全不同的。自2015年发现MSI-H转移性结直肠癌患者是免疫检查点抑制剂的免疫治疗的优势人群以后，应该没有人怀疑免疫治疗会成为该群体的一线标准治疗方案。在2020 ASCO年会上展示的KEYNOTE-177研究的结果，正式改写了这部分患者的治疗方案。该研究结果显示，PD-1抑制剂帕博利珠单抗（“K药”）对比标准化疗±贝伐珠单抗或西妥昔单抗），K药组的有效率达到43.8%，而化疗加靶向组仅为33.1%，K药组的PFS达到16.5个月，而化疗加靶向组的PFS仅为8.2个月；用药1年以后，K药组和化疗靶向组疾病控制良好（PFS率）的比例分别为55.3% vs. 37.3%，用药2年以后，这一比例分别为48.3% vs. 18.6%。3~5级治疗相关的毒副作用在K药组为22%，化疗靶向组高达66%。因此，在晚期结直肠癌的治疗中，需要检测MMR蛋白，因为PD-1的免疫治疗效果至少是化疗+靶向治疗的2倍以上，并且毒副反应显著下降。应该承认，这是一项取得了优异数据的临床研究，与化疗组相比，帕博利珠单抗可显著改善MSI-H的转移性结直肠癌患者的PFS，且治疗相关不良事件更低，此外，也可以获得更加改善的PFS2。

 

仔细分析KEYNOTE-177研究的结果，有以下问题仍然值得关注：

 

第一，该项研究仅仅是针对MSI-H/dMMR的患者，这部分结直肠癌患者的比例是非常低的，而95%的患者是pMMR和MSS的患者，这些患者单用PD-1抑制剂几乎无效。因此有很多的研究，比如REGONIVO、REGOTORY等研究尝试在肠癌进行联合免疫治疗。比如瑞戈非尼联合PD-1抑制剂、双免通路治疗，但这些仅仅只是限于Ⅱ期和Ⅲ期的临床研究，数据尚不成熟。

 

第二，MSI-H转移性结直肠癌患者中有一部分群体对PD-1单抗治疗早期是有耐药的，PFS曲线在6个月之前出现了交叉，除了暗示免疫治疗可能起效较慢以外，结合整个一线治疗中出现疾病进展的比例，明显的高于标准化疗或靶向治疗的现象，这预示着部分患者对PD-1耐药。如何寻找这些群体是一个大问题。我们姑且把这部分患者可以称之为假的MSI-H的群体。而如何在MSI-H群体中寻找对PD-1免疫治疗更加有效的人群呢？因此，肿瘤标志物的探索是未来治疗的重点。除了PD-L1以外，肿瘤突变负荷（TMB）可能是更有意义的一个预测因素。通常认为存在较高TMB的肿瘤，可以产生较多的新抗原，因此更有免疫原性，抓对免疫治疗有更好的应答。在MSI-H/dMMR这些表现的基础之上，结合TMB或者其他的免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗机制相关的因素，比如肿瘤性抗原，进一步地细分肿瘤免疫检查点抑制剂治疗更敏感的人群，可能是将来的一大研究热点。

 

当然还有疗效评估方法方面，KEYNOTE-177研究中采用的是RECIST 1.1标准来评估ORR和PFS，而不是目前业界公认的对于免疫治疗进行评估的iRECIST标准，这会不会影响到结果？目前还不得而知，相信最后的生存数据最能够说明问题。

 

第三，KEYNOTE-177的OS数据该如何解读？由于有接近60%的化疗组交叉接受了PD-1/PD-L1的免疫治疗，这势必会影响到最终的OS。而事实上我个人真的觉得交叉比率还不够高，因为看到研究组有如此好的一个疗效，除非安全性的原因，不然所有的患者都应该交叉到免疫治疗组。假如最终分析交叉接受免疫治疗的患者OS与研究组相似的话，那么就说明不管是早用还是晚用，这些免疫治疗都能够给MSI-H结直肠癌患者带来肯定的获益。其实这在既往的三线治疗中也已经看到了，假如最终结果表明，即便后线交叉接受了免疫治疗，OS不如一线直接使用免疫治疗，这更加能够说明免疫治疗应该早期使用。

 

这种现象在之前的CheckMate-142研究里面已经有所体现，纳武利尤单抗加伊匹木单抗治疗的疗效是优于三线治疗的，也就是说早期使用免疫治疗效果更好。而CheckMate-142研究是目前结直肠癌领域最大规模的PD-1单抗和CTLA-4单抗双免联合治疗的一项队列研究，其中一线患者45例，ORR是58%，而研究评估的ORR是64%，15个月时的PFS率和OS率分别是75%和84%。从数据上看，CheckMate-142研究是略优于KEYNOTE-177单药的数据的，但毕竟CheckMate-142研究是单臂研究，样本量少，而且是双免治疗的一个队列。从经济费用和治疗毒性角度考虑，单药肯定是具有优势，但相信未来CheckMate-142系列的一些研究，还会有更多的研究数据来挑战单药的数据。

 

第四，对照组化疗方案的判读。既往其实有大量的研究表明绝大多数的MSI-H结直肠癌，对于奥沙利铂的新辅助方案并不产生应答，而对含有伊立替康的化疗方案更敏感。但是在KEYNOTE-177研究中，对照组70%是接受了贝伐珠单抗的治疗，56%接受了含奥沙利铂的化疗。事实上，KEYNOTE-177研究中单纯化疗组的中位PFS是8.2个月，与既往的研究相比算是比较好的。那么这是否与多数患者接受了贝伐珠单抗治疗有关？如果对照组使用伊立替康效果如何呢？

 

总之，KEYNOTE-177研究登顶ASCO年会的全体报告，一定会改变MSI-H转移性结直肠癌的临床实践。所有的结直肠癌患者以后均应该筛选MSI的状态，来评估是否适合进行免疫治疗。

 

 

背景：及时发现复发以及鉴别手术后和辅助治疗完成后的高复发风险患者，是结直肠癌（CRC）治疗的主要挑战。手术后循环肿瘤DNA（ctDNA）分析是一种用于鉴别微小残留疾病（MRD）和高复发风险的患者很有前途的工具。这项前瞻性、多中心研究的目的是确定术后连续ctDNA分析是否能识别高危复发患者，提供辅助治疗疗效评估，且与标准的放射学成像相比能更早地发现复发。

 

方法：该队列包括265例Ⅰ~Ⅲ期CRC患者，是迄今为止最大的ctDNA评估队列。所有患者都切除了肿瘤，62.6%（166/265）的患者接受了辅助化疗。在不同时间点采集血浆样本（n=1503），中位随访28.4个月（范围：1.2~51.0个月）。对单个肿瘤和匹配的胚系DNA进行全外显子组测序，并鉴定体细胞单核苷酸变异（SNVs）。个性化的多重PCR检测设计用于跟踪每例患者血浆样本中的肿瘤特异性SNVs。

 

结果：研究评估了218例患者辅助化疗之前的术后ctDNA状态，其中9.17%（20/218）被确定为MRD阳性，75%（15/20）最终复发。其余25%（5/20）未复发的MRD阳性患者接受了辅助化疗。相比之下，只有13.6%（27/198）的MRD阴性病例复发（HR: 11；95%CI: 5.7~20；P<0.001）。纵向ctDNA阳性状态、针对性治疗后（n=202）与HR=36相关（95%CI：16~81；P<0.001）。对155例患者术后CEA和ctDNA检测结果进行比较，发现与CEA（HR 1.2；95%CI：0.46~3.1；P=0.73）相比，ctDNA阳性与RFS显著相关（HR 7.1；95%CI：3.4~15；P<0.001）。连续ctDNA分析检测出MRD的中位时间比放射学检测提前了8个月（0.56~21.6个月）(见下图)。

 

 

结论：与CEA相比，术后ctDNA阳性与RFS显著降低相关。该研究还表明，有效治疗可以治愈部分MRD阳性患者。在纵向分析中，ctDNA分析可以预测复发风险，是监测治疗反应更可靠的生物标志物。

 

我们知道循环肿瘤DNA（ctDNA）是一类来源于死亡癌细胞的细胞外DNA的总称，其广泛存在于多种体液，包括血液、唾液、脑积液等。ctDNA是由单链或双链的DNA组成，通常只占个体总循环游离DNA（cfDNA）的一小部分。传统的肿瘤活检样本的分析往往不仅具有侵入性，而且不能够完全地捕获肿瘤的异质性和进化，与肿瘤活检样本的分析不同，ctDNA提供一种非侵入性的方法，可以反复评估患者癌症的基因组轮廓。与此同时，检测技术的改进提供了更高水平的灵敏度，使得ctDNA分析正在迅速的被肿瘤学接受为一种可靠的工具。

 

目前结直肠癌治疗的主要挑战是尽早地发现复发，以及确定术后和辅助治疗后的复发高危患者。术后ctDNA的分析是一种检测微小残留病灶（MRD）和高复发风险的很有前途的方法。Abstract 11是一项前瞻性多中心研究，旨在评估术后ctDNA分析是否能够鉴别出高复发风险患者评估辅助治疗的疗效，并评估其对比影像学是否能够更早地发现复发。本队列纳入了265例Ⅰ~Ⅲ期的结直肠癌患者，是迄今为止评估ctDNA检测有效性的最大的研究队列。

 

在这项研究中，所有的患者都行手术切除，其中62.6%的患者接受了辅助化疗，在不同的时间点采集患者的血浆样本，中位随访28.4个月时，对肿瘤样本和配对的胚系DNA进行全外显子测序，并分析体细胞单核苷酸的变异，对218例患者辅助治疗前的ctDNA的分析，其中9.17%的患者为微小残留病灶（MRD）阳性，最终75%患者复发，剩余25%的MRD阳性的患者接受了辅助治疗且未复发。相比之下，仅13.6%的MRD阴性的患者复发。

 

纵向数据显示，ctDNA阳性与术后治疗明显相关，研究者分析了155例患者术后癌胚抗原（CEA）和ctDNA的结果，显示与CEA相比，ctDNA阳性状态与无复发生存期显著相关。血液ctDNA对比影像学检测MRD提前了8个月。因此，与CEA相比，术后ctDNA阳性与无复发生存（RFS）率显著降低相关。相关研究还表明，有效的治疗可治愈部分MRD阳性的患者。

 

纵向数据分析显示，ctDNA分析可以预测复发的风险，是预测治疗应答更可靠的生物标志物。与影像学和其他的常规方法相比，ctDNA可以提供一种更灵敏的检测恶性肿瘤的方法，这种敏感性可以被用于以下几个方面：（1）早期诊断结直肠癌的临床和影像学表现出现之前的MRD，检测ctDNA作为没有疾病复发的临床证据的患者，完成潜在的诊断治疗；（2）在有明显放射学疾病的患者中，ctDNA似乎对肿瘤负荷的变化更加的敏感，可能有助于在新辅助环境中调整治疗强度，并在需要姑息治疗的患者中监测肿瘤反应；（3）在肿瘤治疗过程及其后续改变的定性评估方面，ctDNA可能有助于评估导致耐药出现的肿瘤进化和抑制性，以及筛选最合适的治疗方法。

 

其实2019年JAMA oncology杂志也阐述了ctDNA作为Ⅲ期结直肠癌患者新辅助治疗应答及复发生物标志物的可能性。而基于IDEA试验的数据，大多数Ⅲ期的结直肠癌患者被认为是低风险的，可能只需要3个月的辅助化疗。因此，ctDNA含量较低的患者，通过降低一级标准治疗，如跳过辅助治疗，是一种减少副作用的有效方法。而对于接受治疗且ctDNA较高的这种患者，这可能预示着患者存在疾病进展及高概率复发的风险。这些患者后续的治疗应该考虑在标准治疗的基础之上，采取更为有效的治疗策略。

 

ctDNA对于接受化疗靶向和免疫治疗的患者的生存期的预测具有积极的作用。基于这些研究，在包括结直肠癌在内的多种癌症的连续治疗中，有关ctDNA的潜在用途的数据，正在进一步迅速积累，ctDNA检测在临床中的应用将会越来越宽广。

 

专家简介

 

李咏生

重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任、教研室主任

教授、主任医师、博士生导师

美国哈佛医学院博士后

国家自然科学基金重点国际合作项目首席科学家

国家自然科学基金二审专家肿瘤组副组长、重点项目指南建议专家和评审委员

中国临床肿瘤学会CSCO首批“35岁以下最具潜力青年肿瘤医生”

重庆英才创新领军人才、重庆市杰出青年科学基金获得者

重庆市学术技术带头人、 重庆市“青年专家工作室”领衔专家

重庆市高校创新研究群体负责人

中国抗癌协会肿瘤代谢专委会免疫代谢学组组长

中国抗癌协会肿瘤与微生态专委会常务委员

重庆市免疫学会代谢免疫专委会主任委员

重庆市医学会精准医疗与分子诊断专委会副主任委员