编者按：前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的“金标准”。当前，前列腺穿刺技术众多，除传统的经直肠B超引导下系统穿刺外，近年来基于多参数核磁共振（mpMRI）的前列腺靶向穿刺在国内开展日趋广泛。以mpMRI为基础的穿刺方式主要为mpMRI直接引导下靶向穿刺（图1）、与经直肠超声影像（软件）融合靶向穿刺及认知融合靶向穿刺。作为亚太地区唯一一家开展mpMRI直接引导下前列腺靶向穿刺术的医疗结构，北京医院泌尿外科是全国开展前列腺穿刺技术手段最丰富的中心之一。本期《肿瘤瞭望》特邀北京医院泌尿外科主任刘明教授，畅谈智慧医疗与前列腺穿刺术的完美融合。

 

刘明教授：虽然当前以MRI、PET为代表的影像学技术日新月异，但在前列腺癌诊断方面，影像学结果无法代替前列腺穿刺活检，因此穿刺技术是临床上非常重要的一个手段。从穿刺方式而言，可以简单分为以核磁为基础的靶向穿刺以及系统穿刺，靶向穿刺又包含靶向联合系统穿刺，其中以核磁为基础的靶向穿刺活检术是未来的发展方向。虽然目前国内相当多的医院由于设备或技术原因，仍在开展传统的系统穿刺活检，但从各类研究可以看到，靶向穿刺在前列腺癌尤其是有临床意义的前列腺癌检出方面，较传统穿刺有巨大优势。在患者的选择方面，对于相对晚期的前列腺癌，例如PSA 20ng/ml以上、MRI提示明显病灶、局部瘤体负荷很大或多发骨转移的患者，靶向穿刺与系统穿刺之间没有差别。我们中心的研究显示，对PSA在20 ng/ml以上的患者，进行经直肠12针系统穿刺与靶向联合系统穿刺活检术的阳性检出率比较，两种方式无差异。但对于早期前列腺癌，尤其是PSA在4~10 ng/ml之间的患者，通过mpMRI发现局部病灶相对较小，此时行靶向穿刺更有优势。

 

图1. mpMRI直接引导下前列腺穿刺活检术

 

刘明教授：首先，虽然目前mpMRI广泛应用于前列腺癌的评估，但mpMRI可能会出现前列腺癌漏诊情况。多项研究证实在mpMRI阴性的患者中行系统穿刺活检，有临床意义前列腺癌的检出率约为5%，所有前列腺癌的检出率约为10%~15%，也就是说MRI阴性不代表没有前列腺癌。对于MRI阴性的患者，一定要结合患者的年龄、PSA变化、PSA密度、游离和总PSA比值进行筛选，对部分患者进行系统穿刺。

 

其次，软件融合靶向穿刺的基础是基于核磁和超声图像进行软件的拟合，而认知融合是依赖有经验的医生通过MRI读片，以自我定义的方式，将MRI影像转化到超声图像上，再进行靶向穿刺活检。我个人认为对做认知融合穿刺较为熟悉的医生，对前列腺MRI影像诊断更为熟悉，能确定可疑病灶位置，同时通过标准流程进行认知融合，把MRI影像提示转化至实时超声图像中。

 

最后，靶向穿刺依赖于熟练的穿刺技术。已经有研究证实，软件融合与认知融合靶向穿刺在前列腺癌阳性病灶检出率方面是没有差异的。两者的区别在于认知融合更依赖于医生的经验，因此需要对医生进行很好的培训，把融合的步骤标准化。只有进行过程标准化后，才能达到软件融合靶向穿刺类似的阳性检出率，否则无统一标准，各行其道，检出率会大大降低。

 

刘明教授：目前尚未将靶向穿刺作为前列腺癌危险评估的一个因素，其原因很大程度是因为靶向穿刺不够标准，例如靶区穿刺针数与非靶区穿刺针数无统一标准。而靶向穿刺从分类而言，包含mpMRI引导穿刺、软件融合和认知融合穿刺，在缺乏统一标准的情况下很难将其统一写到指南中。既往在我们中心做经直肠12针系统穿刺活检的年代，穿刺阳性针数百分比是前列腺癌危险度分层因素之一，在系统穿刺下一定程度代表了肿瘤负荷。目前无法通过靶向穿刺判断前列腺癌负荷，其原因为不能得知在靶区穿刺的针数。由于缺乏统一标准，同样是24针穿刺，部分医生可能在靶区穿刺6针，而其他医生可能在靶区穿刺10针；通过穿刺溯源，虽然患者的一半穿刺针数为阳性，但这一半针数几乎均穿刺在同一位置，导致很难通过穿刺阳性针数去判断肿瘤负荷。因此，我们一方面需要结合核磁影像，另一方面以我们中心的经验为例，对每针的坐标进行详细记录，做到可溯源，根据穿刺病理报告及手术记录，回溯阳性针数位置，判断肿瘤负荷和范围，进一步评判肿瘤危险程度。综上，目前的靶向穿刺因无法做到标准化，很难融入前列腺癌危险度预测的模型中。在未来，我们首先需要统一靶向穿刺标准，完善SOP，在SOP基础上通过研究进一步建立统一的危险分层。

 

刘明教授：国际指南中均认为穿刺1针或2针阳性的前列腺癌危险程度相对较低，甚至可纳入极低危前列腺癌。但依据我们的研究结果，在穿刺1针或2针阳性的前列腺癌患者中，有相当多的患者在前列腺癌根治术后病理结果升级到中危或者高危，在我们中心这一比例超过了30%。在对术前穿刺阳性针数为1~2针，预测术后出现高危病理类型的参考因素中，很重要的一方面为核磁结果。当核磁阳性的患者，穿刺为1~2针阳性及Gleason评分3+3=6分时，在术后很大可能上升到7分，这是我们单中心的结果，因此对于这一类患者我们更为警惕。

 

刘明教授：（1）mpMRI直接引导下穿刺活检是目前几种穿刺方式中最为准确的方法，尤其对于<1 cm的小病灶，是最有可能穿刺到病灶的方式，准确度最高。（2）对于核磁靶病灶，我们一般穿刺2~4针（图2），但靶区的穿刺针数目前尚无标准，我们正在进行相关研究。（3）核磁引导穿刺针数较少，利于确诊后前列腺癌患者手术的进行。很多经会阴穿刺的患者往往需穿刺20针以上，尤其是经会阴途径，从前列腺尖部进入，导致前列腺尖部与括约肌之间的组织反应黏连严重，即使在穿刺后1个月或1个半月，前列腺尖部由于黏连致使该部位是手术最难做的区域，提高了手术难度；而核磁引导穿刺不会出现类似的问题。（4）核磁直接引导穿刺也存在不足之处，由于不同时进行系统穿刺，因此对核磁的阴性区域可能存在前列腺癌漏诊风险。因此在未来，如何在不损害前列腺并且减少穿刺针数的基础上，提高前列腺癌的检出率，是我们努力的方向。

 

图2. mpMRI直接引导下前列腺穿刺活检术

 

专家简介

 

刘明

北京医院泌尿外科主任，主任医师

北京大学医学部教授，北京大学医学部博士生导师

协和医科大学博士生导师

中华医学会泌尿外科学分会常委

北京医学会泌尿外科分会常委兼秘书长

中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组委员、基础学组委员、国际交流委员会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组副组长

NCCN前列腺癌指南国际评审专家

《中国前列腺增生诊断治疗指南》编写组副组长

 

时间：每周四上午10：30

地点：北京医院门诊楼五层外科门诊二十四诊室