侯健 上海市长征医院血液科

　　干细胞移植的“取与舍”、“早或晚”

　　过去认为，大剂量化疗联合自体干细胞移植术（allogeneic stem cell transplantation，ASCT）后维持巩固化疗是MM的一个“完美的治疗策略”。但目前，凭借各种新药的高缓解率及较长的PFS/OS，ASCT的地位也一度动摇。在今年ASH年会上展示的众多数据显示，早期ASCT联合新药治疗优于单用新药。GIMEMA MM-RV-209和EMN MM-RV-441研究比较了ASCT和常规化疗+来那度胺的疗效，前者中位PFS为41个月，后者为26个月，4年OS率分别为84%和71%（P=0.008）。因此，在MM最佳治疗策略中依然建议对适合HDT的年轻患者保留一线ASCT治疗。

　　此外，ASCT的时机选择仍然是争论的焦点。ECOG E4A03研究结果显示，早期ASCT可带来OS上的明显获益，而Lonial等的RVD诱导后早期和延迟ASCT试验结果显示，两者OS无明显差异。IFM/DFCI 2009研究比较了新诊断MM患者中早期ASCT和复发时ASCT的疗效，早期ASCT的治疗相关死亡率<2%，而延迟ASCT将导致耐药复发、肾功能不全、一般状况下降以及合并症增加的风险，其可行性仅为70%。因此，我们期待更多的数据来完善我们对移植运用的认识，以得到更完美的解决方案。

　　个性化治疗及维持治疗的优越性

　　目前MM的治疗早已脱离的传统的一刀切，不只是追求疾病初期的快速缓解，而是如何使患者获得更长时间的受益。随着对疾病的深入研究，通过ISS、FISH、系统性GEP、CGH、mSMATR等对患者进行危险体系分层，个性化治疗的优越性变得尤为显著。我们已知来那度胺、硼替佐米对del（13）和t（4；14）有效，但对del（17p）疗效不佳；卡菲唑米和pomalidomide对不良预后类型包括del（17p）有效。借此，我们对患者提供的治疗选择有了更加有力的理论支持。对于是否需要维持治疗，更多的临床数据显示有效的维持治疗能够取得更高的CR率，更长PFS及OS。依赖目前的危险度分层体系，我们更加清晰地了解到，高中低危患者对于维持治疗的需求是不同的。

　　另外本届ASH年会还对活动性多发性骨髓瘤的诊断标准进行了更新，内容更加细化，这对患者治疗时期的把握将更加准确。

　　新药的新希望

　　本届ASH年会发布的新药的临床研究数据，再次提高了人们对MM治疗的期待。以二代蛋白酶体抑制剂卡非佐米为代表，其为基础的联合方案，CR+nCR+sCR率最高可达75%，VGPR率可达100%，12个月PFS为97%，24个月PFS达92%。另一新药ixazomib（MLN9708）联合来那度胺、地塞米松的RId周疗方案预计1年PFS率可达93%， CR患者微小残留病灶（MRD）评价显示阴性率达88%。此外还有单克隆CD38抗体 elotuzumab以及研发中的HDAC6选择性抑制剂ricolinostat（ACY1215）等，虽然这些药物尚未正式进入临床，但以目前公布的数据来看，其结果让我们期待。

　　总之，在过去的一年中，我们正在不断进步，追求更系统、更完善、更有效的治疗策略，为进一步提高MM患者的临床获益而努力。