一位65岁的III期非小细胞肺癌（NSCLC）患者准备接受同步放化疗。她有缺血性心脏病史，4年前血管造影发现不需干预的轻微冠状动脉疾病；心绞痛通过药物控制得很好，很少使用硝酸甘油喷雾剂。她很活跃，喜欢园艺，PS评分为1。这种病例并不少见。至少有四分之一接受肺癌治疗的患者已有心血管疾病(CVD)。鉴于肺癌患者接受治愈性放疗（特别是在III期NSCLC放疗加入免疫疗法）的预后得到改善，以及心脏剂量影响生存的证据越来越多，放疗相关心脏毒性的研究正在增加。1
JTO文章作者
胸部放疗对心脏的影响
上述病例提出了一系列胸部放疗对心脏的影响的问题。首先，放化疗的心脏毒性风险有多大，对于心血管疾病患者，心脏毒性风险是否会增加？其次，可否用放疗剂量限制来保护心脏？剂量限制适用于整个心脏，还是仅适用于某些心脏亚结构？还有哪些其他干预措施可用来降低心脏相关副作用的风险？
IASLC高级放射技术委员会撰写的一篇论文近期发表在《胸部肿瘤学杂志》（JTO），文章总结了关于肺癌患者放疗心脏毒性的更多证据，为以上问题提供了一些答案。1
放疗诱发的心脏病覆盖广泛。这些病症的诱因是急性炎症导致微血管损伤、慢性炎症和心脏亚结构的纤维化。病理结果取决于哪个心脏亚结构受损（图）。
放射治疗引起的并发症
Darby等人的研究2首次表明，在没有安全最低剂量的情况下，接受乳腺癌放疗的患者的心脏事件随着平均心脏剂量的增加而增高。纵隔霍奇金淋巴瘤患者接受放疗的研究也显示了类似的结果。3然而，RTOG 0617等研究表明，在放疗对心脏的影响方面，接受胸部放疗的乳腺癌/淋巴瘤患者与肺癌之间存在很大差异。
JTO这篇文章总结了评估心脏放疗剂量与生存关系、已患心血管疾病对放疗影响的研究。一些研究表明，有心血管病史的患者接受胸部放疗后，心脏事件的发生率增加。然而，Atkins等人的一项研究4 表明对于有心血管病史的患者，心脏平均辐射剂量与主要心脏不良事件无关；这项研究中，当没有心血管病史患者接受的平均心脏剂量超过10 Gy，其心脏事件发生率增加，表明在无CVD病史患者中，心脏剂量与心脏事件更相关。
与其研究整个心脏的剂量，研究心脏亚结构的剂量似乎更方便。虽然这个问题目前是许多临床研究的焦点，但迄今为止，临床实践中对心脏亚结构的剂量限制没有一致的标准。目前心底部（包括心房、冠状动脉起点和主动脉根部）剂量的研究数据最为一致，许多研究表明其与OS降低有关。
目前关于胸部放疗心脏毒性的研究存在局限性，放疗前已患心脏病的记录、使用的心脏研究终点和心脏结构轮廓图缺乏一致性。最常用的心脏轮廓图来自Feng等人5（根据接受乳房放疗的患者开发）以及Kong的研究6，这些图没有详细涵盖心脏亚结构。
先进的放疗技术可用来减少心脏剂量。虽然有数据显示质子放疗可降低平均心脏剂量，但没有证据表明这会导致肺癌患者的心脏毒性降低。7MRI引导放疗可减少计划靶区体积边缘和适应治疗体积，从而在心脏附近肿瘤进行放疗时，减少心脏亚结构的放疗剂量。许多评估先进放疗技术对心脏毒性和患者预后影响的研究正在进行中。为了取得突破，我们需要高质量的前瞻性研究——使用标准化的心脏终点和心脏结构轮廓图。
我们能为那位III期NSCLC患者做些什么？
目前，关于胸部放疗的心脏毒性，似乎问题多于答案。回到上述的III期NSCLC患者，我们能为她做些什么？JTO这篇文章为改善此类患者的护理提出了一些实用建议。
首先，她的心脏健康改善方法包括抗血小板治疗，胆固醇、血压和糖尿病控制，以及锻炼和戒烟。
其次，如果认为心脏风险很高，则应考虑定期监测心脏并发症，并转诊给了解心脏肿瘤学的心脏病专家。放疗引起的心脏并发症的处理取决于受累的心脏亚结构（表）。临床前研究表明，他汀类药物除了可降低胆固醇外，还可以减少与放疗相关的炎症，血管紧张素转换酶抑制剂可预防不良心脏重构。
第三，通过主动呼吸控制使肿瘤远离心脏，以增加肺容量，减少肿瘤移动和心脏剂量。
最后，摆位误差阈值小的锥形束CT成像治疗已被证明可提高肺癌放疗患者的生存。8这种图像引导放疗和最佳心脏护理的策略对于大多数患者可获得。
我们相信，未来前瞻性研究纳入一致的心脏轮廓图和清晰研究报告，将改善我们对胸部放疗心脏毒性的认知。
参考文献
1. a. b. Banfill K， Giuliani M， Aznar M， et al. Cardiac Toxicity of Thoracic Radiotherapy: Existing Evidence and Future Directions. J Thorac Oncol. 2020;16(2):216-227.
2. Darby SC， Ewertz M， McGale P， et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987-998.
3. van Nimwegen FA， Schaapveld M， Cutter DJ， et al. Radiation Dose-Response Relationship for Risk of Coronary Heart Disease in Survivors of Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol. 2016;34(3):235-243.
4. Atkins KM， Rawal B， Chaunzwa TL， et al. Cardiac Radiation Dose， Cardiac Disease， and Mortality in Patients With Lung Cancer. J Am Coll Cardiol. 2019;73(23):2976-2987.
5. Feng M， Moran JM， Koelling T， et al. Development and Validation of a Heart Atlas to Study Cardiac Exposure to Radiation Following Treatment for Breast Cancer. Int J Radiat Oncol. 2011;79(1):10-18.
6. Kong F-MS， Ritter T， Quint DJ， et al. Consideration of Dose Limits for Organs at Risk of Thoracic Radiotherapy: Atlas for Lung， Proximal Bronchial Tree， Esophagus， Spinal Cord， Ribs， and Brachial Plexus. Int J Radiat Oncol. 2011;81(5):1442-1457.
7. Liao ZX， Lee J， Komaki R， et al. Bayesian randomized trial comparing intensity modulated radiation therapy versus passively scattered proton therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. J Clin Oncol. 2016;34(15)(suppl):8500.
8. Johnson-Hart C， Price G， Vasquez Osorio E， Faivre-Finn C， and van Herk M. The impact of baseline shifts towards the heart after image guidance on survival in lung SABR patients. Radiother Oncol. 2020;152:183-188.
京公网安备 11010502033352号