随着CT扫描的日益普及以及低剂量CT筛查在肺癌高危人群的有力证据累积1，临床偶然发现的肺小结节越来越多。许多临床发现的结节可能为癌前病变或早期肿瘤。对于早期原发性肺癌和寡转移肺癌，局部治疗越来越受欢迎，尤其是在有手术禁忌症的患者中。2
文章作者：香港中文大学威尔斯亲王医院Joyce W.Y. Chan（左）; Rainbow W.H. Lau（中）; Calvin S.H. Ng（右）
这些局部疗法包括立体定向放疗和热能（包括射频、微波和冷冻疗法）。传统上，热消融治疗在CT引导下经皮进行，但经皮热消融可能造成11%~52%的气胸3 和支气管胸膜瘘4风险，以及0.3%~0.7%的肿瘤沿导管播散的风险。5，6微波消融受肺组织阻抗的影响较小，因此相比射频消融可形成更大、更可预测的消融区域。7
TBMA的优势
经支气管微波消融(TBMA)融合了两个优势，其一，TBMA利用微波能量来形成更好的消融轮廓，并避免胸膜穿刺；其二，TBMA能够到达经皮消融难以到达或有风险的某些肺部区域，例如，靠近纵隔胸膜或横膈膜的区域、肺尖区域及被肩胛骨遮蔽的区域。我们研究所使用电磁导航支气管镜(ENB)技术引导TBMA，在复合手术室中使用定位工具，使用锥形束CT (CBCT)和荧光镜检查支持TBMA的实施。CBCT有助于准确确定消融区域，使消融区域充分覆盖肺结节。
迄今为止，我们已对56名患者的65个结节进行了TBMA治疗，8 结节平均最大直径为15.3 mm（范围7~29mm），结果显示：
TBMA治疗肺结节的成功率为100%，尽管18.4%的病例需要计划内或计划外的二次消融，以达到足够的消融边缘（平均5.4 mm）；
住院时间短，76%患者在消融治疗后1天出院，95%在3天内出院；
并发症发生率低，包括轻度疼痛 (17%)、气胸(7.7%)、发热和/或消融后反应(4.9%)、自限性咯血(3.1%)和支气管胸膜瘘（1.5%）。中位随访14个月时，2例患者出现局部复发和全身复发。
总体而言，TBMA已被证明是一种安全、可行且有前景的局部消融技术，其局部控制率可与其他治疗方式相媲美。而且，TBMA相比经皮消融的胸膜并发症更少。
TBMA的局限性
然而，TBMA并非没有局限性。许多研究发现局部复发风险与结节大小相关。9，10，11磨玻璃结节的早期消融区域通常有充血肺组织外缘12；CT显示的消融区域比实际的凝固坏死区域大4.1 mm。13因此，若预测消融区的直径为2.5 cm，在边缘为5 mm的情况下，单次消融的最大病灶直径是1.5cm。事实上，由于消融导管难以定位到病灶中央，大于2cm的病灶可能需要二次消融。TBMA的病例选择还必须考虑结节位置，排除位于肺顶端或邻接纵隔的结节，以免对臂丛神经、膈神经或血管造成热损伤。虽然我们的研究队列中，66.7%的肺结节距离胸膜或裂隙1 cm以内，但大多数消融胸膜的病例并未发生气胸。8即如果我们给予特别关注，气胸风险能降至最低。我们还注意到，实际的消融区域的体积比预估平均小21.4%，原因可能是人类的肺和猪肺模型的特性存在差异，或正常肺组织与肿瘤肺组织存在阻抗差异。幸运的是，以上差异可被消融过程中的组织收缩来部分抵消。14临床医生在确定消融边缘时，应考虑组织收缩的现象。每3~ 6个月进行密切CT监测局部复发至关重要，复发病变可以再次进行消融。15虽然PET-CT可提供早期复发的最佳线索，但PET-CT价格昂贵且未广泛使用。造影剂增强CT结合肺结节密度测定是一种合理选择。16
TBMA的前景
最近，TBMA已使用移动C型臂进行3D重建，因此在复合手术室安装落地式CBCT不再是必要条件。近年来，一些机器人支气管镜平台获得了FDA批准，为实现更简单、更直观和半自动化的TBMA技术铺平了道路。使用其他能量（例如热蒸汽）进行肺癌消融也是有潜力的方向，患者耐受性良好，并且能够形成大而均匀的消融区域。17
TBMA的未来充满希望：在复合手术室，TBMA与ENB导航和活检联用，实现一站式的恶性肺结节诊断和治疗。18
图. 肺病灶消融前和消融后的CBCT图像
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