▌病例报告：卫生生医生 泽州县人民医院

 

▌病例指导：晋江涛教授 泽州县人民医院

 

本期报告了一例初诊HER2阳性Ⅳ期胃癌患者，经多次讨论后先后进行3次介入治疗，并联合吡咯替尼进行靶向治疗，治疗后患者肝转移灶显著缩小，且患者目前总生存达10个月。该病例为吡咯替尼治疗HER2阳性胃癌提供依据，说明介入联合靶向治疗的临床应用价值。

 

 

 

患者男性，60岁，主诉：间断黑便一周。

 

 

患者于2020年11月3日无明显诱因出现黑便，伴胃部不适、憋胀，食欲减低，腰部酸困，不伴恶心、呕吐、进食哽咽等症状，电子胃镜检查（2020年11月6日）显示：食管、贲门癌，病理结果显示：中分化腺癌。既往史：高血压病5年余。

 

 

神志清，精神可；上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张；肝大，肝下界位于肋下3横指，脾肋下未触及肿大，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区轻度叩击痛，肠鸣音3次/分。

 

 

血细胞分析：白细胞12.13×10^9/L，红细胞计数3.37×10^12/L，血红蛋白测定104.00g/L，血小板计数329.00×10^9/L。

 

肿瘤标志：癌胚抗原3574.3 ng/ml，CA12-5 650 U/ml，CA19-9 1212 U/ml，CA15-3 333 U/ml。

 

肝肾功能：基本正常。

 

腹部CT检查（2020年11月10日）：贲门胃底占位，肝内多发转移灶，腹主动脉旁多发淋巴结肿大，见图1。

 

 

图1

 

 

胃癌IV期，肝转移，淋巴结转移。

 

 

讨论目的：患者活检及影像学诊断为胃癌IV期，①患者肝内存在多发病灶，是否行穿刺活检？②患者药物系统治疗方案？

 

讨论：患者胃癌IV期伴肝脏多发转移病灶，首先考虑肝转移。结合患者个体情况，年龄60岁，一般状况好（ECOG：0分），患者家属治疗意愿积极，为了尽量减少患者痛苦，延长生存期，决定给予动脉化疗灌注栓塞术。进一步完善免疫组化及基因检测寻求靶向治疗或免疫治疗。

 

诊治经过：2020年11月25日患者行经皮动脉化疗灌注栓塞术（铂类+氟尿嘧啶）；2020年11月30日免疫组化及基因检测结果为：ERBB-2扩增（9倍），VEGFR未突变，MSI微卫星低度不稳定，错配修复蛋白部分缺失（dMMR)，MSH2(+弱)，MLH1(-)，MSH6(+)，PMS2(-)，CDX2(-)，Villin(+)，CK8/18(+)，Ki67(5%+)，CD56(-)，Syn(-)，CgA(-)；患者为HER2阳性，患者肝脏病灶很多，残余正常肝脏体积小，需要寻找对肝功能影响小且抗瘤效果明显的治疗，因此联合吡咯替尼进行系统治疗。2020年12月14日复查结果提示肝脏病灶明显缩小(PR)。结果见图2。

 

 

图2

 

 

讨论目的：①是否继续当前介入联合靶向治疗？②患者能否进行外科手术治疗，是否加用免疫治疗？

 

讨论：2020年12月14日患者复查示原发灶稳定，肝转移灶明显缩小，达到PR。患者一般状况好（ECOG：0分），治疗疗效显著，转移病灶多发且MSI微卫星不稳定为低度不稳定，因此不建议行外科手术及免疫治疗，继续行当前介入联合靶向治疗。

 

诊治经过：2020年12月16日患者行第二次经皮动脉化疗灌注栓塞术（铂类+氟尿嘧啶）治疗，并继续联合吡咯替尼治疗。结果见图3。

 

 

图3

 

 

讨论目的：第二次介入治疗后，患者肝转移病灶明显减少，针对少量肝转移病灶是否行射频消融治疗。

 

讨论：患者病灶进一步减小，病情控制好，治疗疗效显著且肝转移病灶大于3个，因此不建议行射频消融治疗，建议继续行介入联合靶向治疗。

 

诊治经过：2021年5月16日患者行第三次经皮动脉化疗灌注栓塞术（铂类+氟尿嘧啶）治疗，并继续联合吡咯替尼治疗。结果见图4。

 

 

 

图4

 

总结：本例患者为胃癌IV期，伴肝转移及淋巴结转移，经介入联合吡咯替尼治疗后，肝转移灶显著缩小。治疗前肿瘤标志为：癌胚抗原3574.3ng/ml、CA12-5 650U/ml、CA19-9 1212U/ml、CA15-3 333U/ml；治疗后肿瘤标志为：癌胚抗原7.6ng/ml、CA12-5 12.8U/ml、CA19-9 17.4U/ml、CA15-3 6.7U/ml。治疗后，肿瘤标志物显著降低，且腹部CT结果显示该患者肝转移病灶较治疗前明显减少。患者目前带瘤总生存达10个月，病情稳定。

 

病例报告作者

 

 

卫生生

 

山西省泽州县人民医院介入科

 

白求恩精神研究会所介入医学分会理事

 

晋城市肿瘤医学分会委员

 

晋城市介入医学分会委员

 

 

目前，胃癌是全球第五大恶性肿瘤，也是全球第二大癌症相关死亡原因。随着对胃癌的进一步认识，发现表皮生长因子受体2（HER2）阳性的胃癌患者预后更差，HER2异质性是其不良预后因素。我国的胃癌患者占全球胃癌患者的44.1%，HER2阳性率为8.8%。目前的研究表明，不同胃癌类型及部位的HER2阳性率不同；同一个患者的肿瘤内，HER2表达不同。根据ToGA试验，HER2表达的总体阳性率为22.1%，其中肠型胃癌和胃食管交界处癌的阳性率最高（分别为31.8%和32.2%），弥漫型且位于远端的肿瘤阳性率较低（6.1%和21.4%）。本例患者即是胃食管交界处癌且HER2阳性的晚期胃癌伴肝转移的晚期患者，肝转移病灶多，残余正常肝组织较少。因此，本例患者常规治疗预后差。

 

2019年，中国胃肠外科专家组根据胃癌肝转移患者转移灶的特点，将不可切除型分为Ⅲａ型和Ⅲｂ型。Ⅲａ型为弥漫性肝转移灶，不伴肝外转移，推荐其治疗采用以肝转移灶局部治疗为主的综合治疗，Ⅲｂ型指肝转移同时合并一个或多个肝外器官转移，伴或不伴腹膜转移，推荐其治疗采用以系统治疗为主的综合治疗。本例患者即符合Ⅲａ型，因此我们采用了经皮动脉化疗栓塞术的局部治疗为主，加以全身靶向治疗的综合治疗。

 

在靶向治疗的选择上，我们考虑到吡咯替尼通过与细胞内EGFR和HER2的激酶区的ATP结合位点共价结合，阻止肿瘤细胞内EGFR和HER2的同质和异质二聚体形成，抑制其自身的磷酸化，阻断下游信号通路的激活，从而抑制肿瘤细胞生长。且其副作用较曲妥珠单抗小。吡咯替尼作为国产原研创新药，临床疗效、安全性等得到了国内专家的普遍认可。最后我们选择了吡咯替尼作为靶向治疗。本例患者治疗结果也证明该患者从吡咯替尼的治疗中持续获益。

 

病例点评专家

 

 

晋江涛

 

医学博士，副主任医师，硕士研究生导师

 

现任泽州县人民医院副院长，介入科主任

 

中国医药教育协会介入微创专业技术青年委员会常委

 

中国医师协会介入专业委员会委员

 

山西省医师协会介入医师分会血管专业委员会常委

 

山西省抗癌协会肿瘤介入专业委员会委员

 

中国研究型医院学会非血管介入学组青年委员

 

河南省呼吸与重症学会介入学分会特邀委员

 

注：吡咯替尼（艾瑞妮^®）目前在我国上市适应症为晚期乳腺癌领域，本疑难病例旨在促进医学专业人员的学习交流。