以下内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用，如为非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担。

 

编者按：2021年第116届美国泌尿外科协会（AUA）年会于2021年9月10日至13日，全程以网络虚拟会议形式顺利召开。AUA年会为全球最具影响力、规模最大的泌尿外科领域盛会之一，而作为热点中的热点——前列腺癌领域，在本次AUA会议中涌现出多个开拓性研究、指南新进展以及诊疗新探索。本期《肿瘤瞭望》特邀中山大学附属第一医院泌尿外科王道虎教授，与您分享前列腺癌手术治疗最新进展，领略中西方前列腺癌外科治疗之异同。

 

 

背景和目标：根治性前列腺切除术（RP）后生化复发（BCR）可能由转移、局部肿瘤复发或残留的良性前列腺组织引起。随着前列腺MRI的应用增加，通过横断面成像可识别手术部位的可疑病灶。本研究旨在探索MRI融合靶向穿刺活检（Fbx）用于诊断RP后前列腺床残留组织的良/恶性，以及评估影像学特征能否预测局部肿瘤复发。

 

方法：纳入2015年2月至2020年12月间RP后出现BCR且MRI发现前列腺床可见病灶的患者。采用UroNav平台评估MRI Fbx检测肿瘤的结果，通过多变量回归分析识别局部肿瘤复发的相关因素，包括RP时的Gleason分级分组。评估的协变量包括切缘情况、前列腺外侵犯、BCR时的PSA和MRI显示的前列腺床病灶大小。

 

结果：最终，23例BCR且MRI阳性的患者接受了前列腺床Fbx。中位年龄、BCR时的PSA和至BCR时间分别为67.8岁、0.51 ng/ml和2.3年。6例（26%）患者手术切缘阳性，9例（39.1%）有前列腺外侵犯。前列腺床病灶大小的中位值为1.3 cm（IQR 0.25-1.95）。16例（69.5%）活检病理诊断前列腺腺癌，4例（17.4%）为良性前列腺腺体，3例（13.0%）为纤维肌肉组织。每例患者的中位穿刺针数为4针（IQR 2.5-5.5），在活检阳性的患者中，中位阳性穿刺针数为2.5针（0.5-4.75）。在活检结果为良性的患者中，经过Fbx后13.5个月和RP后182个月的中位随访，均未发现转移。而3例（18.8%）Fbx阳性患者后续出现转移。在多变量回归分析中，前列腺床病灶大小（cm）与Fbx诊断的局部肿瘤复发独立相关（OR=2.48，95%CI：1.31-4.69，p=0.016）。

 

结论：本研究显示了MRI融合穿刺活检是评价BCR患者局部复发的一种可行方法，RP后MRI成像上的前列腺床病灶大小对局部肿瘤复发有预测意义。

 

王道虎教授：导致BCR的原因可能为远处转移或局部复发，本研究针对前列腺床部位的局部复发病灶进行MRI成像评估及MRI融合穿刺活检，最大的临床意义为指导后续治疗决策选择系统治疗还是局部治疗。当BCR后仅出现局部复发，则选择局灶部位的放疗即可，而当出现远处转移时，盆腔局部治疗效果往往不佳。通过MP10-05研究报道可见，对于BCR后局部穿刺为前列腺增生或纤维肌肉组织的患者进行长期多年随访，均未出现再次局部复发，提示局部穿刺良性对局部肿瘤复发有预测意义。在我们中心的临床实践中，对于BCR患者，我们会进行盆腔MRI+PET-CT影像学的全身评估，在确证无远处转移的情况下，进行盆腔放疗。

 

背景和目的：评估基于MRI和MRI靶向活检的新参数能否提高EAU风险分层预测RP后转移复发风险的准确性。结合RP前基于MRI和MRI靶向活检中低分化肿瘤的体积，评估转移和BCR复发风险。

 

方法：本研究回顾性纳入2009-2018年间在单中心接受前列腺MRI靶向活检和RP的713例前列腺癌患者。术前参数包括PSA、cT分期、基于病灶最大径的MRI肿瘤体积（TV）、Gleason分级分组4/5的比例（%GP4/5）、PSA密度（PSAD）、GP4/5的体积（VolGP4/5）。采用单变量和多变量Fine-and Gray竞争风险模型评估以上参数预测转移和BCR的价值；采用Akaike标准信息准则（AIC）和Harrell C指数评估模型的性能。

 

结果：中位随访时间为57个月，132例患者出现BCR，48例出现转移性复发，出现转移的5年发生率为5.6%（95%CI：3.9-7.7）。在单变量模型中，PSAD、%GP4/5、TV、VolGP4/5与转移性复发和BCR显著相关。转移风险随%GP4/5增加而增加，以%GP4/5<40%为参考，当%GP4/5为40%-75%时，亚危险比（SHR）为13.36（95%CI：5.59-31.92），而%GP4/5为100%时SHR为19.57（95%CI：7.21-53.09）。分类变量VolGP4/5（<0.5， 0.5-1.0， 1.01-3.2， >3.2 ml）是AIC最低且C指数最高的参数，预测转移复发和BCR的C指数分别为0.82（95%CI：0.76-0.88）和0.73（95%CI：0.68-0.78），详见图1。EAU风险分层预测转移复发和BCR的C指数分别为0.74（95%CI：0.67-0.80）和0.67（95%CI：0.63-0.72）。包括%GP4/5和TV的多变量模型预测转移性复发和BCR风险的C指数分别为0.86（95%CI：0.79-0.91）和0.77（95%CI：0.72-0.82），详见图2。

 

图1. 不同%GP4/5（A）和VolGP4/5（B）的转移复发和BCR累积发生率（所有比较p<0.0001[Grey检验]）

 

图2. 结合%GP4/5和穿刺最大肿瘤长度（MCCL）以及%GP4/5和肿瘤最大径预测5年转移复发风险，以等值线图表示

 

结论：基于MRI中低分化肿瘤体积和靶向活检的术前评估用于预测RP后转移性复发显示出高效能，此结果有助于改善患者个体化管理。

 

王道虎教授：EAU危险分层常用于RP后转移复发风险的评估，参数包括PSA、Gleason评分以及临床分期。在本篇AUA的会议报道中，加入了肿瘤体积、高Gleason评分肿瘤比例以及体积等参数，对肿瘤复发进行评估；本研究中高复发风险指标的加入，有利于对RP后患者预后的判断。中国前列腺癌人群特征不同于国外人群，国外前列腺癌患者初诊PSA水平低但恶性程度高，而国内患者前列腺癌恶性程度不高但初诊时分期偏晚。因此肿瘤体积、Gleason分级分组4/5的比例和体积，均值得我们关注。希望通过积累长期随访数据，进一步证实新型临床参数对RP后转移复发风险预后判断的效能。

 

背景和目标：PET/CT可识别拟接受RP治疗患者的淋巴结转移情况。但目前没有数据阐述PET/CT中淋巴结阳性用于识别高复发可能性患者的参数特征和预后价值。

 

方法：本研究纳入346例在腹部横断面成像（n=283， 81.8%）和胆碱或PSMA PET/CT（n=63，18.2%）中发现盆腔或腹膜后淋巴结阳性病灶并接受RP和扩大淋巴结清扫术（LND）的患者。采用Lowess分析根据成像方式（横断面与PET/CT）评估影像学和病理阳性淋巴结数量之间的非线性关系。根据淋巴结病灶的数量对患者进行分层，并采用Kaplan-Meier分析评估PET/CT队列中患者至BCR时间，确定用于预测BCR的PET/CT中淋巴结病灶数量的最佳截断值。

 

结果：横断面与PET/CT组的pN1比例（74% vs. 69%）、切除的淋巴结数量（25 vs. 24）和LND时的阳性淋巴结数（2 vs. 2）无差异（所有p≥0.2）。淋巴结病灶仅位于盆腔和盆腔±腹膜后的比例分别为84%和88%及16%和12%（p=0.3）。当发现≥2个阳性淋巴结时，横断面成像与淋巴结负荷被低估相关。PET/CT结果与RP时的阳性淋巴结数量有良好的一致性。中位随访时间70个月时，183例患者出现BCR。PET/CT用于预测BCR的阳性淋巴结个数的最佳截断值为2（详见图3）。当根据PET/CT检测的阳性淋巴结数量（1 vs. ≥2）进行分层，3年无BCR生存率分别为48%和21%（p=0.03），与根据最终病理学阳性淋巴结数量对患者进行分层时得到的结果一致（41% vs. 23%，p=0.04）。

 

图3. 影像学淋巴结阳性个数与病理结果一致性比较

 

结论：传统影像学会低估前列腺癌患者的淋巴结负荷，而PET/CT与最终病理学有很好的一致性，对于预测BCR更可靠，当PET/CT发现≥2个阳性淋巴结时，提示患者早期复发的可能性更高。

 

王道虎教授：在术前的淋巴结评估中，临床目前一般采用CT或MRI，两者对淋巴结阳性的分辨无太大区别，而在前列腺癌的判断上，一般采用MRI评估。随着多学科团队在前列腺癌诊疗中的介入，我们中心的专家团队一致认为前列腺癌的影像学评估首选MRI。

 

PSMA-PET/CT作为新型的前列腺癌影像学评估手段，从EAU指南角度而言，不建议应用于前列腺癌患者的术前影像学诊断，首选应用于怀疑骨转移或淋巴结转移的患者。在RP后出现生化复发，当患者PSA>0.2 ng/ml时，PSMA-PET/CT对阳性病灶的检查率较高，而当PSA>2 ng/ml时，阳性病灶检出率可达80%~90%。

 

PSMA-PET/CT在前列腺癌病灶诊断的敏感性和特异性均好于传统影像学手段，因此如在术前进行应用，很有可能改变我们当前的诊疗模式。例如传统骨扫描阴性的患者，很可能通过PSMA-PET/CT检查发现阳性转移病灶，患者的分期也可能由局限性前列腺癌转变为转移性前列腺癌，如何处理这样的患者当前缺乏统一标准，因此术前PSMA-PET/CT检查的合理性需要进一步评估。

 

以我们中心的PSMA-PET/CT经验来看，阳性诊断率低于国外中心报道数据，但从应用人群而言，PSMA-PET/CT在评估生化复发或晚期的前列腺癌患者中，较传统影像学具备明显优势。而与本研究报道的RP术前进行PSMA-PET/CT评估一样，国内学者已将其应用于术前的筛查或穿刺前的靶病灶定位，这些新兴方向均值得进一步探索。

 

背景和目标：外科技术和医疗保健的进步以及人群整体寿命的增加对前列腺癌患者生存率的影响日益显著。本研究分析接受RP作为一线治疗前列腺癌患者的15年第二肿瘤和前列腺癌相关死亡率。

 

方法：2001年9月至2013年12月，6060例前列腺患者在单中心接受了机器人辅助RP作为局限性前列腺癌的一线治疗。根据合并症负担（采用年龄调整的Charlson合并症指数[CCI]）和肿瘤特异性风险（Diaz分类[风险组1-5]）将患者分层为12组，采用竞争风险分析评估各组前列腺癌、第二肿瘤、非肿瘤原因和未知原因的死亡率。

 

结果：中位随访时间为8年。15年间9%的患者发生第二肿瘤，1.5%死于第二肿瘤。此外，第二肿瘤是Diaz风险组1-3的患者的主要死因，死亡风险随合并症负担的增加而增加（根据不同CCI评分，15年的第二肿瘤特定死亡率在1.1%至7.7%之间）。排名前3的第二恶性肿瘤为肺癌、结肠癌、胰腺癌和血液肿瘤（并列第3）。前列腺癌家族史、非前列腺癌的肿瘤家族史及RP后应用内分泌治疗或放疗与第二恶性肿瘤风险增加无关。

 

结论：RP后9%的患者发生第二肿瘤，其15年死亡率为1.5%。在低危和预后良好的中危前列腺癌患者中，第二肿瘤是死亡的主要原因（这类患者无一死于前列腺癌）。本研究的数据对于选择RP作为一线治疗的前列腺癌人群的患者咨询、生存和肿瘤监测均有临床意义。

 

王道虎教授：在临床实践中，我们遇到过十余例和本篇研究类似的实际问题。例如患者在罹患前列腺癌的同时，合并肺癌或肠癌等第二肿瘤。无论是早期还是晚期的前列腺癌患者，均可通过内分泌治疗延长生存，因此我们对这类患者一般建议先不对前列腺癌进行外科干预，待第二肿瘤康复后再进行前列腺癌治疗。在前列腺癌的治疗方案选择上，除根治性切除术以外，还可以选择根治性放疗；而对于第二肿瘤预后较差的患者，我们在前列腺癌的治疗方案上选择内分泌治疗。如本篇报道的结论所述，对于预后良好的前列腺癌患者，生存时间真正的决定因素为第二肿瘤。

 

对于合并第二肿瘤的前列腺癌患者，我们的治疗原则与国外基本一致：①在前列腺癌与第二肿瘤治疗的顺序选择上，我们优先处理第二肿瘤；②根据第二肿瘤预后的好坏，对前列腺癌进一步选择不同治疗方式。

 

国内外前列腺癌人群初诊特征有所差异，中国人群前列腺癌分期更晚、但恶性程度较低。通过国内的多学科团队合作，使得中国前列腺癌患者可选的治疗手段越来越多。虽然国内在前列腺癌的整体治疗水平与国外越来越接近，但还有差距。国内同道在前列腺癌指南的更新、手术指征的演变、前列腺癌患者个体化治疗方面等作出了很多努力，期待大家共同不断探索，进一步提高前列腺癌患者的早期诊断率，提高患者整体预后。

 

参考文献：

[1]. 2021 AUA MP10-05: Utility of MRI and Targeted Biopsy to Diagnose Local Cancer Recurrence after Prostatectomy.

[2]. 2021 AUA MP11-04: Metastatic recurrence risk estimation after radical prostatectomy: model performance integrating preoperative MRI findings and targeted biopsy.

[3]. 2021 AUA PD05-09: PET/CT Allows for a Reliable Assessment of the Real Nodal Burden in Clinically Node-positive Prostate Cancer Patients Candidate for Radical Prostatectomy: Results from a Multi-Institutional Series.

[4]. 2021 AUA PD13-03: Mortality from Secondary Cancers in Men Treated with Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: An Insight into Prostate Cancer Survivorship at 15-Years of Follow-up.

 

声明

本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。

本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。

 

DIP-CN-005209 有效期至2022年9月29日