宋XX，男，72岁。

　　因“间断便血2周”于2013-5-10就诊于我院。

　　既往体健；ECOG：0分；BSA：1.80m²

　　基线检查：

　　血象、肝肾功能基本正常；CEA、CA19-9 ：（-）；

　　ECG：ST-T改变；UCG：EF 68%；CXR：（-）；

　　结肠镜：乙状结肠溃疡型肿物，环周生长。活检病理：低分化腺癌。腹盆CT：乙状结肠肠壁增厚，周围可见多发肿大淋巴结。

　　2013-5-18 行乙状结肠癌根治术。术后病理：低分化腺癌，侵犯肠壁全层，累及肠周脂肪组织，切端（-），肠系膜淋巴结2/18见癌转移。RAS野生型。术后恢复顺利。

　　2013-6-24复查CT（术后4周余）：未见明显复发转移征象。

　　讨论：是否需要辅助化疗？方案？若淋巴结0/18？0/2？

　　对于III期结肠癌能够从氟尿嘧啶联合奥沙利铂辅助化疗中获益目前学界没有争议，多项III期临床研究已证实辅助化疗对于延长无病生存期，提高总生存期有积极意义。在FU/LV单药辅助化疗时代，老年人与年轻人一样能够从辅助化疗获益已被证明。然而，在奥沙利铂加入后，老年人是否与年轻人一样能够从新型的联合辅助化疗方案中获益存在争议。基于ACCENT数据库及MOSAIC、NSABP C-07研究的亚组分析获得的数据提示，对于70岁以上的老年人，联合奥沙利铂后并未较FU/LV单药增加获益。化疗毒性的增加、剂量强度的减低及复发转移后治疗的不积极可能是未能获益的主要原因。然而相反的声音亦持续存在。有研究数据表明，老年人同样能够从联合治疗中获益（如NO 16968研究的亚组分析），但或许获益较年轻人小；另有学者认为，高龄不是影响获益的主要问题，而脏器功能及代偿功能水平、伴随疾病及复发转移后的处理可能影响更大，因此简单地以年龄进行一刀切或许并不科学。

　　联系本例患者，患者及家属治疗意愿积极，愿意尝试更加强烈的化疗方案，经充分沟通后选择了mFOLFOX6方案。考虑到患者体力状态良好，无严重基础病，骨髓及肝肾等重要脏器功能良好，淋巴结清扫较为充分，分期可靠，主治医师同意了该方案治疗，但该患者高龄决定了对其骨髓、肝肾功能及其他化疗相关不良反应如腹泻、神经毒性等的监测及处理应更频密及积极。若该患者淋巴结为0/18，考虑到患者淋巴结清扫的充分、分期的可靠，高龄II期患者的获益可能微乎其微，双药联合方案不作为推荐；若患者表现为MSI-H，甚至氟尿嘧啶单药都不作为推荐，仅定期观察即可；然而患者肿瘤T4，细胞低分化，若淋巴结为0/2，由于对于分期准确性的质疑，是否给予辅助化疗及给予何种方案的化疗存在一定争议，需根据患者情况及治疗意愿具体分析。

　　2013-6-30至2013-11-15行mFOLFOX6方案化疗6周期；

　　不良反应：CTCAE 1级消化道反应；CTCAE 1级ALT、AST升高；CTCAE 2级白细胞、中性粒细胞、血小板减低；第4周期出现 CTCAE 1级神经毒性；第6周期后神经毒性加重至2级。

　　讨论：辅助化疗是否继续？若继续，奥沙利铂减量？停药？

　　患者在辅助化疗期间，消化道反应较为轻微，肝功能损害仅为I级，且无明显加重，但由于骨髓抑制（尤其是血小板减低且恢复缓慢）致使治疗推迟，从而导致剂量强度减低，对于疗效存在不利影响。同时，患者出现了神经毒性。奥沙利铂的神经毒性是剂量限制性毒性。该神经毒性可以分为急性神经毒性和慢性神经毒性。急性神经毒性多表现为冷诱发、肌肉痉挛和喉部不适，发生率最高达90%，虽然该症状为一过性，持续数小时，但在每次给药均可能发生。慢性毒性表现为手套-袜子样改变的手脚麻木、刺痛，更容易引起临床相关问题。严重者可出现跛行，对患者生活质量影响大。神经毒性也限制了奥沙利铂的使用剂量和时间，进而影响化疗疗效。慢性神经毒性为累积性，多发生在奥沙利铂累积到540mg/m²后。有10%-20%的患者在750-850mg/m2时可发生严重的神经毒性。停止奥沙利铂治疗2年后，仍有10%的患者存在神经毒性。患者目前奥沙利铂的累积剂量已达到510mg/m²，虽然在治疗过程中给予了神经节苷脂等营养神经的治疗，神经毒性仍进行性加重，影响生活质量。因此综合患者骨髓代偿不良及进行性加重的神经毒性，建议患者停用奥沙利铂，患者及家属商议后表示同意。

　　2013-12-10至2014-4口服卡培他滨4周期，耐受性尚可。2014-6、2014-12复查CT未见明显复发转移。目前患者神经毒性已恢复至1级，体力状态良好，定期监测中。