编者按：2022年是非同寻常和极其困难的一年，经历了疫情的反复波动和防疫政策的全面放开，即便在如此艰难的一年，国内外血液病领域依然积极投入研究，取得了不俗的进展，其中急性髓系白血病（AML）亦不乏亮点与治疗进展，为了更为清晰地了解2022年度AML领域的诊疗进展，《肿瘤瞭望》特邀请上海交通大学附属瑞金医院张苏江教授进行盘点，高屋建瓴地概括和提炼了过去一年内国内外AML诊疗方面的新动态、新进展。

 

 

在过去的一年内，AML领域相关的指南进行了一定更新，主要包括了《淋巴造血肿瘤WHO分类》第五版、AML国际共识分类(ICC)和欧洲白血病网络(ELN)这三大指南。

 

WHO指南更为注重病理学及形态学方面的变化，在第4版的基础上进行了一定的内容更新，主要包括：①该指南首先对AML的分类进行了重新修改，包括「具有明确遗传异常的急性髓细胞白血病」和「由分化定义的急性髓细胞白血病」两大类；②不同于以往，在「具有明确遗传异常的急性髓细胞白血病」中，不再以染色体异常作为诊断标准，而是以融合基因作为标准，并且对融合基因的写法进行了调整，新增了具有KMT2A重排的AML、具有MECOM重排的AML和具有NUP98重排的AML的亚型分类；③该指南的新分类对「具有明确遗传异常的AML」取消了20%原始细胞比例的最低诊断要求，但具有BCR::ABL1融合的AML和具有CEBPA突变的AML除外；④伴CEBPA突变的AML包括了双等位基因(biCEBPA)以及位于bZIP区域的单突变(smbZIP-CEBPA)两种突变类型，其中与smbZIP-CEBPA相关的AML预后良好，已在儿童、70岁以下的成人队列中得到证实；⑤对“骨髓增生异常相关的急性髓细胞白血病”进行了名称更新，称之为AML-MR，原始髓系细胞比例≥20%，并具有与MDS相关的特定细胞遗传学和分子异常，可为原发或继发于MDS或MDS/MPN病史之后，主要变化包括：(1)单纯去除形态学作为诊断AML-MR的诊断前提；(2)更新特定细胞遗传学标准；(3)引入基于突变的定义，涉及8个基因——SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、BCOR、STAG，>95%以上基因特异性存在于继发MDS或MDS/MPN的AML中。

 

在ICC指南(AML国际共识分类)方面，其变化的步伐相对更为明显：①同样是取消了以20%的原始细胞阈值作为AML的诊断标准，即在具有特定细胞遗传学异常的情况下，原始细胞比例<20%仍可诊断为AML。②若无特定细胞遗传学异常，原始细胞比例为10%~19%，ICC指南将其定义为MDS/AML，其治疗参照MDS或AML均可。③另外更为重要的是，该指南引入了新的基因定义的实体，即TP53突变的AML，对于多次打击的TP53突变AML，其更可能合并有其他的复杂性细胞遗传学改变，与预后相关性更为密切。④ICC分类也是列出了诸多的特定细胞遗传学亚型，包括上述提及的具有KMT2A重排的AML、具有MECOM重排的AML，但并不包括NUP98重排的AML的亚型，对于CEBPA突变的患者，原始细胞比例>10%即可诊断为AML，但要求CEBPA突变为bZIP区域，并且未产生移框突变。⑤将既往MDS或MDS/MPN病史和既往治疗描述为诊断的“限定词”，而不是单独的类别。

 

ELN指南方面，其诊断标准参照了AML国际共识分类(ICC)，在此不再赘述。需要指出的是，2022年版ELN在AML预后分层方面进行了较大更新：①所有具有FLT3-ITD突变的AML均被归类为中度风险组，无论等位基因比例高低或NPM1突变是否同时存在；②在预后良好组中，新增了CEBPA突变的AML(须为bZIP区域的框内突变)；③某些疾病特异性细胞遗传学异常被纳入为预后不良组，包括KAT6A::CREBBP融合基因相关的t(8;16)(p11;p13)，MECOM基因的t(3q26.2;v)等；④伴有TP53突变或伴有MDS相关基因突变的AML被归类为不良风险组，包括了SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、BCOR、STAG2、RUNX1这数个基因突变中的一种。

 

在治疗方面，近几年并无重要的AML新药上市应用，但相关药物的临床试验和研发仍在积极开展中，2022年ASH大会上，AML治疗方面具有一个趋势，即对于初诊的AML患者而言，更为推荐应用强化疗联合靶向药物进行治疗，旨在治疗的初始阶段即达到微小残留病(MRD)阴性的深层次缓解，后续再接受异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)治疗，即便对于无需进行Allo-HSCT的低危患者，也能早期达到深层次缓解，从而获得PFS、EFS和OS的改善。在上述提及的治疗相关内容中，对于低危、中危及高危AML患者而言，强化疗联合靶向治疗作为更为推荐的方案，靶向药物主要指的是BCL-2抑制剂venetoclax(维奈克拉)、FLT3抑制剂等，强化疗方案则主要包括传统的FLAG-IDA方案等。希望通过早期的治疗强化，使患者达到MRD阴性的深层次缓解。

 

在基于指南更新的方面，ASH大会上显示，国际各中心根据更新的AML指南(尤其是ELN)开展了相关研究，对纳入的AML患者进行了重新的预后及危险分层，以验证ELN、WHO及ICC指南提出的预后分层是否更为合理。

 

在AML的检测技术方面，近年来，单细胞测序成为热点并深入临床研究当中，但是对于AML而言，ASH大会上的相关研究提出，希望通过单细胞DNA&Protein多组学测序分析识别出更多的真正MRD阳性或MRD阴性，从而使得后续治疗更为“有的放矢”。

 

对于老年或unfit的AML患者，三药联合方案可能是推荐的治疗尝试，尽早达到深层次缓解，通常应用阿扎胞苷联合BCL-2抑制剂，或整合加入新型FLT3抑制剂、CD33单抗(GO单抗)或CD47单抗等药物。

 

另外还有一些AML领域的新型药物在积极研发开展中，例如针对KMT2A重排的相关新型药物的研究成为热点之一，KMT2A重排与NPM1突变的AML具有相关性，因此针对两者的共同分子的抑制剂药物正在积极研发中，对于此两种亚型的AML均有一定的治疗效果。

 

对于AML常见的表面抗原的靶点也在进行免疫治疗研究，这种免疫治疗更多地是与特定的药物偶联在一起，例如ADC药物或放射免疫治疗药物等。当然本次ASH大会上也提出了新型CAR-T在AML治疗领域方面的应用。

 

在2022年ASH大会上，也有AML传统治疗方案之间的比较研究，例如对于新诊断AML患者，“7+3”方案中单次诱导和双次诱导对比及柔红霉素60mgvs90mg疗效的对比。此外，还有新型药物之间的比较，例如CD33单抗GO相关的研究，探讨了GO分次应用或单次应用的优劣性比较以及和化疗的联合等。

 

在基础研究方面，进一步探讨了TP53基因突变的整体预后意义，及其在接受异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)vs不接受allo-HSCT治疗AML患者中的预后价值。