编者按：由中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、上海市抗癌协会、上海市防癌抗癌事业发展基金会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院共同承办的2023年南北汇·第五届中华乳腺肿瘤论坛于2023年3月9日至11日在上海召开。会后，《肿瘤瞭望》特邀采访了辽宁省肿瘤医院张强教授，分享了乳腺癌手术“保守性”与“多样性”的观点。

 

 

张强教授：非常感谢吴炅教授在南北汇上分享了有关“乳腺肿瘤手术的保守化和多样化”这样精彩的主题报告！那就这个报告我浅谈一下自己的观点，我将从三个维度进行诠释。首先，乳腺肿瘤手术的保守化和多样化是时代的需求。任何时代的进步都是源于思想的碰撞。乳腺外科手术在“激进”和“保守”之间的突破也是源于思想上的碰撞，两者之间的不断变化也正说明了我们对乳腺癌的发生发展机制的认知程度在不断深入。乳腺外科的发展到现在分为三个阶段：1.解剖学层面的根治性手术：这个阶段是以1894年Halsted提出了乳腺癌标准根治术为起点，当时认为乳腺癌是局限性疾病，只要完整切除乳腺部位及其淋巴引流区域就能达到治愈乳腺癌。经过标准根治、扩大根治等术式的演变也只有30%的早期乳腺癌患者预后得到显著改善；2.全身性疾病层面的乳腺外科手术：从20世纪70年代末Fisher提出“乳腺癌是全身性疾病”，乳腺癌的转移不仅仅是淋巴渠道的转移还有血行转移，乳腺癌不但需要外科手术切除更需要全身系统性治疗；因此，早期乳腺癌也可以做保留乳房的手术（保乳手术），这也是乳腺癌外科手术中“保守性”手术的开始。经过MILAN/NSABP B06等5项临床实验证明早期乳腺癌保乳手术联合放疗与根治术的疗效相似；这也奠定了乳腺癌多样化基础；3.兼顾生活质量的精准乳腺外科时代：这个阶段应该从2019年Monica Morrow提出“少即是多”的手术理念作为开始。“少”有两方面含义，一、“少”不是切的少，是切的精准，不做无谓的切除，所以在病理层面上也对保乳手术的切缘做了明确的规定（No ink on tumor）;二、“少”不能影响患者的预后，无论是做前哨淋巴结活检（SLNB）还是做保乳手术都是在不影响患者生存为前提的基础上提高患者的生存质量；精准的乳腺外科手术的发展、乳腺癌患者对生活质量的高度需求为多样化的外科手术奠定了坚固的基础。

 

其次，乳腺肿瘤手术的保守化和多样化是我国乳腺癌患者的需求。我国乳腺癌患者的发病年龄与欧美国家差别较大。欧美患者大多为绝经后乳腺癌，且更多为脂肪型乳腺；而我国乳腺癌的发病年龄要早于欧美10~15年且多为绝经前乳腺癌患者，乳房多为致密型，与欧美女性的乳房相比偏小。因此，我国乳腺癌患者的保守性手术更需要多样化的技术支持（包括腔镜技术和OPS技术等），从而达到让医患双方真正满意的理想美观效果，单一的技术则难以实现这样的结果。

 

最后，保守性和多样性这两个概念并不矛盾，而是和谐统一的。保守性手术需要建立在乳腺癌根治的理念上，必须不能损害患者的预后；多样性是手段，能更好地完成保守性的理念，在不影响乳腺癌根治效果的前提下，让保守性手术能够达到完美效果，提高患者的生存质量，促进现代的乳腺外科的工匠理念得到最大发展。

 

张强教授：标记技术更多应用于新辅助治疗后的前哨淋巴结活检（SLNB）方面，并且有非常广阔的应用前景。新辅助后SLNB的标准有两个：1.检出率达到95%以上;2.假阴性率控制在10%以下。随着科技进步，目前共有三种标记技术：金属夹标记、磁导航标记和碘125标记技术。这三种标记技术确实不同层度地提高了SLNB的检出率及降低了假阴性率。但目前国内的标记技术仍与国外存在较大差距，国内主流的标记技术仍为金属夹标记，但金属夹标记在很多临床试验中都被证实在做SLNB时存在丢失，并且丢失率达5%~20%[1]；同时这种标记并没有完全降低新辅助化疗后SLNB的假阴性率；因此，目前的临床实践对金属夹标记这种方法的推荐度并不高。磁导航标记及碘125标记是近几年的新型标记技术，很多临床试验也证明其可提高SLNB的检出率及降低假阴性率，SLNB的检出率达95%以上；尤其碘125标记的TAD方法，新辅助后SLNB的假阴性率仅有3.75%；但这些标记技术仍需进一步的临床试验来完善。其实国内新辅助后SLNB还有很多问题没有解决，例如国外均采用双示踪标记，而国内的示踪剂仍集中于蓝色染料方面；还有就是SLNB病理诊断方面的标准化；因此，国内新辅助后SLNB的发展仍然任重而道远。

 

张强教授：腔镜手术发展非常迅速，目前的腔镜手术分溶脂和非溶脂两大体系。国内主线治疗中，非溶脂腔镜技术占主导地位，以下三方面可能阻碍了腔镜技术在我国的迅速发展。

 

首先，腔镜技术最早开展于普外，该技术广泛应用于空腔脏器，如肾癌、肠癌、肺癌等；而乳腺属于实质性脏器，需要人为建立明确的腔系，因而复杂程度和难度更高。同时，中国人群的乳腺癌发病年龄较早，且多为致密型乳房；很多患者致力于减肥而偏瘦，皮肤与腺体间脂肪含量并不高；所以整个腔系的建立非常困难，需要更好的技术支持。

 

其次，虽然近几年我国腔镜技术发展迅速，很多中心也已开展了腔镜乳房重建，并在保乳手术中也开始应用腔镜技术，但是目前腔镜技术的适应症并不统一。乳腺癌手术（包括腔镜技术）需要在不损伤患者的生存或无局部复发的前提下开展，才能让患者有更多获益。在手术指征不太明确的情况下，有可能降低患者的获益，因此，腔镜技术的推广自然非常困难。

 

最后，虽然腔镜技术有其适用患者，但是腔镜技术的应用需要学习曲线，比如完成前哨淋巴结40例后技术成熟，而腔镜的学习曲线也许更高。大型医院有更多患者，能够迅速完成学习曲线，而地方医院的患者较少或者设备不全，学习曲线很难达标，因此也造成了腔镜技术难以普及。

 

张强教授：目前CBCS在吴炅教授及各位乳腺前辈的带领下，正在逐步开展缩小这方面差距的工作，希望通过以下三方面的努力可以缩小地区之间的差距。

 

首先，加强科普宣传力度。其实对患者来说，保守性和多样性手术就如同拆盲盒。比如保乳手术的多样性；比如手术切口设计的美观化；很多爱美的患者希望手术切口看不到或者更隐蔽，这些可通过腔镜技术来实现，也可通过隐蔽性的美容切口来完成，然而医生不会这些技术也不会去告知患者，患者也不知道有这些技术能满足她的需求，便听从了医生的安排，“盲目”进行乳腺癌手术；等手术后知道了这些技术也悔之晚矣。因此，需要对乳腺癌外科手术的进展要举办更多的科普宣传，让更多患者明白，外形外科手术多样性的发展可以满足不同患者的需求。

 

其次，医生需要同质化培训。我国外科医生和欧美外科医生的最大区别是，欧美医生拿到医师执照后必须要进行普外科培训合格后才能进入专科培训，最终可以达到同一培训标准。而中国医生毕业后则分至不同层级医院，先进科室后进行轮转培训，学习的技术、手术的理念差异化较大，很难达到同质化。近年来，国家层面及CBCS都在开展专科医生的同质化培训，相信通过培训，更多的乳腺外科医生可以掌握多样性的技术，从而更好地为患者服务。

 

最后，建立了同质化的国家区域癌症中心。现在国内最好的癌症中心（包括国家癌症中心以及复旦大学附属肿瘤医院等）已经发展为肿瘤诊疗高地，通过高地的引领作用，带动周边诊疗水平发展，再通过帮助省级的区域癌症中心的建立，辐射带动地县级医院诊疗水平的提升。这种发展具有得天独厚的优势，可以使外科手术的理念及技术更容易同质化，也能让更多的基层医院外科医生掌握多样性技术，为分级诊疗打下坚定的基础。

 

张强教授

辽宁省肿瘤医院乳腺外科四病区主任，主任医师，医学博士

大连理工大学、中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师

辽宁省“百千万人才”工程百层次人才

北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专业委员会候任主委

中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国医药教育协会常务理事

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

中国医药教育协会乳腺癌MDT学组副主任委员

中国医学促进会乳腺疾病分会常委

辽宁省抗癌协会靶向治疗专业委员会副主任委员

先后在MD.Anderson癌症中心及欧洲肿瘤研究所（IEO）的乳腺科进修学习

 

▌参考文献：

 

1.Boughey JC，Ballman KV，Le-Petross HT，et al.Identification and resection of the clipped node decreases the false negative rate of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node positive breast cancer(T0-T4，N1-2)who receive neoadjuvant chemotherapy-results from ACOSOG Z1071(Alliance)［J］.Ann Surg，2016，263(4):802.