由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2023年CSCO指南会于4月21-22日在广州召开。本次会议邀请多位国内知名学者回顾和总结学术研究成果，梳理最新版CSCO系列指南的更新要点，为临床工作和规范化诊疗提供了依据。

 

自2016年第一部肺癌指南面世以来，已有近千名肿瘤领域专家学者投入指南编写工作，推动指南不断完善和更新。在非小细胞肺癌专场，多位专家对《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2023年版）》更新内容进行了详细讲解。在媒体访谈环节，同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授针对大家最关注的2023版非小细胞肺癌指南的相关问题予以解答。

 

周彩存教授：总体来看，2023版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南的变化和更新较多，指南更新主要包括以下内容。

 

在分子靶点检测方面，BRAF V600突变和NTRK融合基因检测由Ⅱ级推荐升至I级推荐。

 

在外科治疗方面，对于T1N0（≤2cm）及肺野外1/3病灶的外科治疗，Ⅱ级推荐新增胸腔镜下解剖学肺段切除或楔形切除，这些患者可以不必接受肺叶切除。

 

在Ⅱ期、可手术ⅢA或ⅢB期NSCLC治疗方面，指南更新了新辅助免疫治疗和辅助免疫治疗的研究证据。“根治术后阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-L1 TC≥1%）””和“含铂化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗"进入I级推荐。

 

对于局部晚期NSCLC，“同步或序贯放化疗后的舒格利单抗巩固治疗”升至Ⅰ级推荐。

 

在晚期NSCLC治疗部分，驱动基因阴性NSCLC的治疗方案进一步丰富，更多的免疫检查点抑制剂进入指南，包括国产药方案。在靶向治疗方面，指南更新了针对EGFR、ALK、ROS1以及罕见靶点BRAF V600、NTRK、METex14、RET、KRAS GI2C和HER-2的治疗推荐，罕见靶点的患者数量较少，尽管还没有大样本RCT研究数据，一些药物已进入Ⅰ级推荐。

 

周彩存教授：这个问题非常好。对于驱动基因阴性晚期NSCLC的一线治疗，我们强调循证医学（evidence-based medicine，EBM）。在临床实践中，面对越来越丰富的免疫治疗方案，如何判断哪种治疗选择为晚期NSCLC患者带来的获益最多？首先，该治疗方案的研究证据是否来自III期临床研究？有没有获得国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）的批准上市？这是临床需要考量的两个主要因素。除此以外，我们需要衡量各治疗方案的疗效数据、安全性数据和经济性。疗效数据包括治疗缓解率、PFS（无进展生存）以及OS（总生存）等，还需要关注患者的长期生存数据。以上是选择一线治疗方案时的临床考虑因素。

 

FDA批准的PD-L1高表达（PD-L1≥50%）晚期NSCLC患者的一线治疗方案包括免疫治疗（IO）±化疗（±抗血管生成药）。对于PD-L1高表达的晚期NSCLC患者，究竟是免疫单药治疗好，还是免疫治疗联合化疗好，目前没有直接头对头比较的III期临床研究，但是我们有FDA汇总分析数据可作为参考（2022 ASCO，摘要号9000&9001）。FDA汇总分析了12项随机对照临床试验数据，旨在探索免疫治疗联合/不联合化疗在PD-L1≥50%患者中疗效和生存结局，结果表明，对于PD-L1评分≥50%的晚期NSCLC患者，接受FDA批准的免疫治疗联合化疗方案相比单纯免疫治疗可提高缓解率，改善PFS，但患者的总生存没有太大差异，尤其是长生存没有显著差异，OS曲线最终趋向重叠。FDA汇总分析结果提示我们，对于PD-L1高表达患者，不加选择地给予免疫联合化疗方案是不合适的，应平衡在免疫治疗方案中加入化疗的潜在获益和风险。

 

然而，即使PD-L1高表达人群，免疫治疗也并不是对所有患者有效。在为患者选择一线治疗方案时，以下三点是需要考量的因素：患者是否有吸烟史，这一点很关键；其二，患者的性别；第三，是否存在致癌驱动基因。对于一位从不吸烟、驱动基因阳性的女性患者，绝对不能给予免疫单药治疗，应该选择免疫联合化疗甚至联合贝伐珠单抗的治疗策略；即使是驱动基因阴性、无吸烟史的患者，我们强烈支持免疫联合化疗，而不是免疫单药治疗。以上是我对PD-L1高表达晚期NSCLC临床治疗的思考。