前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，而局限性高危患者存在复发转移风险，部分治疗方案也存在争议。6月12日-18日，2023浦江前列腺癌高峰论坛于上海召开，会议秉持“立足国际视野，聚焦中国特色，规范精准治疗”理念，旨在造福更多的中国前列腺癌患者。四川大学华西医院曾浩教授在接受《肿瘤瞭望》的采访中，分享了基于AI的生物标志物预测前列腺癌疗效、生化复发患者的辅助内分泌治疗以及PSMA PET的术前/术后评估意义等话题。
编者按：前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，而局限性高危患者存在复发转移风险，部分治疗方案也存在争议。6月12日-18日，2023浦江前列腺癌高峰论坛于上海召开，会议秉持“立足国际视野，聚焦中国特色，规范精准治疗”理念，旨在造福更多的中国前列腺癌患者。四川大学华西医院曾浩教授在接受《肿瘤瞭望》的采访中，分享了基于AI的生物标志物预测前列腺癌疗效、生化复发患者的辅助内分泌治疗以及PSMA PET的术前/术后评估意义等话题。
01
《肿瘤瞭望》：您如何看待今年ASCO报道的Ⅲ期NRG/RTOG研究，即基于人工智能生物标志物的病理分析用于预测局限性前列腺癌患者放疗或长期ADT的疗效？
曾浩教授：其实RTOG基于AI生物标记物的Ⅲ期试验早在去年ASCO GU大会已有报道[1]，该团队共纳入5个临床试验（RTOG 9202，9408，9413，9910和0126），通过前列腺癌根治术的病理图片和临床参数建立了多模态人工智能（MMAI）模型，并且该模型在5年远处转移、5年生化复发、10年疾病特异性生存和10年总生存方面的预测能力优于NCCN模型（PSA、T分期和Gleason评分）。
去年该团队使用MMAI模型分析了NRG/RTOG 9408临床试验，以筛选中等风险局限性前列腺癌术后短期内分泌治疗的获益人群。尽管目前指南推荐所有中危患者都需要根治性放疗同步进行短期内分泌治疗，但MMAI模型预测结果表明，并非所有患者都需要同步进行内分泌治疗（仅有39%的患者会从放疗后的ADT辅助治疗中获益[1]）。如果可以利用MMAI模型辅助治疗决策，则可以在卫生经济学以及患者毒副反应方面节约大量资源。
在今年ASCO的会议中，该团队利用模型对高危和极高危的局限性前列腺癌临床试验NRG/RTOG 9202进行了分析[2]，以筛选适合长疗程内分泌治疗的患者。对于接受内分泌治疗的前列腺癌患者，存在耐受性和毒性反应等问题，而通过该模型可以分选出适合不同内分泌治疗时长的中危和高危患者。尤其对于高危患者而言，研究发现约20%的患者虽然为MMAI生物标志物阳性，但无论长疗程还是短疗程内分泌同步治疗，疗效均为不佳；因而需要临床医生及研究者寻找预防复发的精准化治疗模式。可能这部分患者并不适合同步内分泌治疗，而应进行化疗或其他辅助治疗。如果MMAI预测模型可及，也许有助于临床医生进行精准化和个性化的治疗决策。
02
《肿瘤瞭望》：ASCO和ASCO GU均报道了生化复发患者的辅助内分泌治疗研究，主要思路是增加治疗强度（如联合MHT、放疗）以缩短ADT疗程。结合临床经验，您如何看待这个问题？
曾浩教授：由于前列腺癌与雄激素信号通路相关，绝大部分情况下以抗雄药物为基础的围手术期治疗会取得良好疗效；但目前恩扎卢胺、阿帕他胺、阿比特龙等临床试验中的新辅助治疗转化效能非常有限。我认为，就前列腺癌根治术围手术期而言，新辅助和辅助内分泌治疗或以内分泌为基础的强化联合治疗方案应持保守态度。可能对于高危/极高危的局限性前列腺癌患者，导致其病情进展恶化或复发进展的主要驱动因素或许并非雄激素信号通路。在这种情况下，临床医生需要寻找新的新辅助治疗策略，以进行围手术期的治疗和管理，这样才可能取得更好疗效。
由于新辅助内分泌治疗的持续时间延长或用药强度增加，可能会对前列腺癌患者的内分泌治疗相关安全事件的管理提出新要求（特别是睾酮水平恢复）。今年ASCO会议一项临床研究对新辅助和辅助强化内分泌治疗的毒性反应进行了分析和报道，结果表明，新辅助和辅助强化内分泌治疗会增加睾酮恢复至正常水平的难度。所以对于局限性前列腺癌围手术期的辅助治疗方案，可能还需要在分型上花费更长时间和更多精力，从而对不同类型的前列腺癌患者实施更具针对性的治疗策略。
RTOG 0521是一项分析多西他赛化疗联合ADT及放疗治疗局限性高危前列腺癌的Ⅲ期随机临床试验[3]，虽然研究结果并没有达到研究设计的预期结果，但今年ASCO会议对该研究的患者进行了分型事后分析[4]（通过PAM50分子分型区分基底-管腔亚型患者），从而筛选多西他赛辅助治疗获益人群。总之，尽管分子分型的精准治疗在前列腺癌CRPC阶段和HSPC阶段进行地如火如荼，但局限性前列腺癌的精准治疗也同样值得我们期待。
03
《肿瘤瞭望》：您如何看待PSMA PET术前评估和术后检测，这种功能影像学检测能够取代盆腔淋巴结清扫吗？
曾浩教授：我认为目前PSMA PET还无法取代盆腔淋巴结清扫，但是可以使用PSMA PET结合穿刺病理参数来预测复发风险；如果预测复发风险较高，则可进行盆腔淋巴结清扫或外科手术，甚至扩大放射性照射区域以增加高危局限性前列腺癌的整体治愈率，也可降低生化复发和临床复发比例；但是不能仅仅预测而不进行任何干预。
2021年有研究对PSMA PET/CT在淋巴结清扫中的临床应用价值进行了探索分析，结果表明，PSMA PET/CT可在约75%患者中精准扫描淋巴结转移区域，通过进一步地清扫以达到临床治愈目的[5]。但是作为影像诊断的PSMA PET/CT也存在一定缺陷，研究中25%的患者虽然为PSMA PET/CT阴性，但如果进行淋巴结清扫，仍然可发现淋巴结转移；因此，也许PSMA PET/CT单一的新型影像检查手段还不足以完全满足临床需求。需要人工智能或其他预测模型进行多角度、多参数地综合判断，以尽可能多地进行淋巴结清扫，或筛选出需要积极治疗的人群，这可能是今后发展的策略和方向。
参考文献
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1.Spratt D E，Sun Y，Van der Wal D，et al.An AI-derived digital pathology-based biomarker to predict the benefit of androgen deprivation therapy in localized prostate cancer with validation in NRG/RTOG 9408[J].2022.Journal of Clinical Oncology 40，no.6_suppl(February 20，2022)223-223.
2.Armstrong A J，Liu V Y T，Selvaraju R R，et al.Development and validation of an AI-derived digital pathology-based biomarker to predict benefit of long-term androgen deprivation therapy with radiotherapy in men with localized high-risk prostate cancer across multiple phase III NRG/RTOG trials[J].2023.Journal of Clinical Oncology 41，no.16_suppl(June 01，2023)5001-5001.
3.Rosenthal S A，Hu C，Sartor O，et al.Effect of chemotherapy with docetaxel with androgen suppression and radiotherapy for localized high-risk prostate cancer:the randomized phase III NRG oncology RTOG 0521 trial[J].Journal of Clinical Oncology，2019，37(14):1159.
4.Phillips R，Proudfoot J A，Davicioni E，et al.Basal-luminal subtyping of localized high-risk prostate cancer and benefit of adding docetaxel to definitive radiotherapy with androgen suppression in the NRG Oncology/RTOG 0521 phase III trial[J].2023.Journal of Clinical Oncology 41，no.16_suppl(June 01，2023)5094-5094.
5.Bagguley D，Ong S，Buteau J P，et al.Role of PSMA PET/CT imaging in the diagnosis，staging and restaging of prostate cancer[J].Future Oncology，2021，17(17):2225-2241.
曾浩教授
四川大学华西医院
四川大学华西医院泌尿外科书记兼副主任、教授、博士生导师
中华医学会泌尿分会青年委员会委员兼秘书长
中华医学会泌尿分会肿瘤学组委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员兼副秘书长/青年委员会副主任委员
CSCO前列腺癌/CSCO尿路上皮癌/CSCO肾癌专家委员会委员
四川省泌尿外科专委会常务委员
四川省泌尿外科专委会肿瘤学组副组长
四川省肿瘤（精准治疗）学会泌尿生殖肿瘤专委会主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常务委员兼秘书长
先后主持国家自然科学基金5项，以第一或通讯作者在国际知名杂志发表论著近120篇
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