肺癌是全世界癌症相关死亡的主要原因之一。每年的11月是“国际肺癌关注月”，旨在呼吁世界各国重视肺癌的预防，提高人们对肺癌的防癌、抗癌意识，普及肺癌的规范化诊疗知识。值此之际，《肿瘤瞭望》特邀江苏省肿瘤医院沈波教授介绍肺癌的流行概况、筛查方法、主要治疗手段，并结合其自身丰富经验对肺癌的化疗及不良反应管理分享看法。
编者按：肺癌是全世界癌症相关死亡的主要原因之一。每年的11月是“国际肺癌关注月”，旨在呼吁世界各国重视肺癌的预防，提高人们对肺癌的防癌、抗癌意识，普及肺癌的规范化诊疗知识。值此之际，《肿瘤瞭望》特邀江苏省肿瘤医院沈波教授介绍肺癌的流行概况、筛查方法、主要治疗手段，并结合其自身丰富经验对肺癌的化疗及不良反应管理分享看法。
01
关于肺癌
肺癌是全球第二大常见癌症。据估算，2020年全球肺癌新增病例达2 206 771例，其中男性1 435 943例，女性770 828例[1]。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%[2]，包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。
肺癌常表现为干咳、少痰、痰中带血、气短喘鸣、持续发热、体重减轻等，早期症状通常较为轻微，容易被患者忽视而导致诊断延迟。近年来，肺癌治疗取得了诸多进展，我国肺癌患者的5年生存率也得到了提高，但仍有约75%的患者在诊断时已处于肺癌晚期[3]，错过了最佳根治性治疗时机。因此早期发现显得尤为重要，对风险人群进行准确、规范的筛查评估，有利于及早发现早期肺癌患者，并为随后的早期治疗打下坚实的基础。
02
筛查诊断
▌高危人群
肺癌的防治要从筛查工作开始做起，吸烟和被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病史、职业暴露、肺癌家族史和遗传易感性等是肺癌的危险因素，临床需要通过风险因素评估进一步确定高危人群。高危人群为40～80岁，并且具有以下任一危险因素：①累计吸烟指数≥20包-年；②环境或职业暴露；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，＞2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中。建议对此类高危人群进行肺癌筛查。
▌筛查方法
肺部影像学检查方法主要包括胸部X线、胸部CT、磁共振显像（MRI）、PET-CT等。对于肺癌筛查，推荐采用肺部低剂量CT，因为胸部CT具有更高的分辨率，可检出肺部微小病灶和普通X线胸片难以显示部位的病变，低剂量CT的放射剂量少，适合进行肺结节的初筛和检出。痰细胞学检查、肺癌标志物检查也可用于肺癌筛查，为诊断提供参考。作为有创检查手段，支气管镜活检可用于疑诊早期中央型肺癌患者的诊断。此外，人工智能与大数据技术也可提高早期肺癌的诊断效能。
▌管理与随访
对于存在肺结节的患者，需根据肺结节风险评估情况为患者制定个体化的随访计划，比如对于单个不明原因实性肺结节直径＞8 mm者，建议在3～6个月、9～12个月及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描；对于单个纯磨玻璃结节直径≤5 mm者，建议在6个月随访胸部CT，随后进行胸部CT年度随访。对于不能定性或怀疑恶性结节者，建议进行多学科会诊，共同探讨制定下一步诊疗计划，以及早确诊，改善患者预后。
03
治疗手段
肺癌的主要治疗手段包括手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等。外科手术治疗是早期肺癌的主要治疗方法，早期周围型肺癌患者常采用肺叶切除的手术方式，部分患者可达到临床治愈。除少数早期患者外，临床主要采用化疗和放疗相结合的综合治疗，对于不能手术的局部晚期NSCLC患者，通常进行同步放化疗，如果患者不能耐受，可以进行序贯化放疗。
同时，近年来随着分子检测技术的进步，肺癌的驱动基因图谱日渐细化，致癌分子机制及免疫逃逸机制的研究也逐步深入，靶向及免疫药物的开发和优化路径趋于成熟，新型药物不断涌现，EGFR-TKI和ADC等新型药物在持续研发拓展以克服靶向耐药的困境，以PD-(L)1抑制剂为基础的免疫治疗在围术期治疗方面也取得许多研究进展，更多的临床适应证尚在不断探索中。
04
化疗不良反应管理及G-CSF合理使用
化疗通过细胞毒性药物杀灭癌细胞达到治疗的目的，但在治疗过程中人体正常细胞也会受累，因此可能会导致不良反应的出现。化疗通常会引起恶心、呕吐、食欲减退、体重减轻、乏力和血细胞计数减少等，血细胞计数减少还可能进一步导致患者感染风险增加，严重时可能会危及患者生命，因此临床需注意正确识别和评估此类不良反应，采取相应的干预措施。
化疗导致的中性粒细胞减少是化疗常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应。对此，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会组织共识专家组更新发布了《中国肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识（2023版）》（以下简称《共识》），以期为临床医生提供有效的建议与参考。
《共识》指出[4]，对于粒细胞减少性发热（FN），需首先对患者FN发生风险进行评估，比如，SCLC患者发生高危FN风险的化疗方案为托泊替康，对于此类接受高危方案的患者，推荐使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）进行一级预防，即在首次化疗后24～72 h使用G-CSF；NSCLC患者发生中危FN风险的化疗方案包括顺铂/紫杉醇、顺铂/长春瑞滨、顺铂/多西紫杉醇、卡铂/紫杉醇、多西紫杉醇，对于此类接受中危方案的患者，如患者伴有≥1个自身风险因素则推荐使用G-CSF进行一级预防，如不伴有则不推荐。
在短效G-CSF（rhG-CSF）和长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-GSF）的选择方面，相关研究显示，使用PEG-rhG-GSF与rhG-CSF预防的患者4级中性粒细胞减少症的发生率差异无统计学意义，但与rhG-CSF相比，PEG-rhG-GSF可缩短4级中性粒细胞减少症的持续时间（P=0.017）。考虑到PEG-rhG-GSF预防的疗效和便捷性，对于高FN风险的患者，可优先使用PEG-rhG-GSF，有利于提高患者的依从性、用药安全及化疗方案足量足疗程的正常实施。
05
复查随访
随着诊疗技术的不断优化，肺癌的筛查、诊治已获得长足发展。在早发现、早诊断、早治疗的基础上，临床还需要加强对患者预后康复的管理，与患者强调定期复查的重要性，以便为患者带来进一步的生存获益。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3个月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每年复查1次。
参考文献：
[1]Zhang Y，Vaccarella S，Morgan E，et al.Global variations in lung cancer incidence by histological subtype in 2020:a population-based study.Lancet Oncol.2023 Nov;24(11):1206-1218.doi:10.1016/S1470-2045(23)00444-8
[2]国家卫生健康委办公厅.原发性肺癌诊疗指南(2022年版)[J].协和医学杂志，2022，13(4):549-570.DOI:10.12290/xhyxzz.2022-0352.
[3]中华医学会呼吸病学分会.早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2023，46(1):1-18.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20220712-00592.
[4]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)[J].中华肿瘤杂志，2023，45(7):575-583.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230224-00076.
沈波教授
江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院
内科主任主任医师、研究员、博士/博士后导师
江苏省有突出贡献中青年专家
江苏省政协委员、农工党江苏省省委委员
中国抗癌协会理事江苏省免疫学会常务理事
国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会委员
国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常委兼秘书长
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专委会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专委会副主委
CSCO非小细胞肺癌/血管靶向治疗专家委员会委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会候任主委
江苏省免疫学会转化医学分会主委
江苏省整合医学研究会肺癌专委会主委
江苏省医师协会肿瘤多学科诊疗专委会副主委
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