许剑民教授：我国的机器人结直肠癌手术始于2010年，与欧美相比，起步较晚，但增长速度较快，至今已有59家医院安装机器人65台，占全球装机总量1.6%；累计开展结直肠癌手术超6000例，其中手术量超过100台的医院更有13家。2016年全国机器人结直肠癌手术量达1857台，相较2015年增长52.7%；而2017年上半年手术量已达1373台，可以说，机器人结直肠癌手术在我国已经初具规模。2015年复旦大学附属中山医院牵头制定了首部《机器人结直肠癌手术专家共识》。在制定过程中，众多专家各抒己见，讨论热烈，反映出我国机器人结直肠癌手术领域方兴未艾，却也发现，机器人手术目前多为回顾性研究报道，尚缺乏多中心大规模临床试验，循证医学证据等级较低，各个医院手术操作差异较大，缺乏统一规范。同时，部分医院机器人手术量较低，设备利用率不高，甚至闲置。此外，达芬奇机器人系统处于垄断地位，设备及耗材全部依赖进口，费用昂贵，手术价格居高不下。鉴于此，受王锡山教授委托，由本人牵头，成立机器人专业委员会，有望进一步推动我国机器人结直肠癌手术事业的发展。

 

 

许剑民教授：传统右半结肠癌根治术是指肿瘤相应肠段的广泛切除和供应动脉周围的淋巴结清扫。2009年Hohenberger等人在胚胎学基础上，将全直肠系膜切除术（TME）的概念引入结肠癌手术，提出了完整结肠系膜切除术（CME）。从胚胎学角度上讲，在结直肠的脏层和壁层筋膜间有一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙。这一间隙在直肠被称为“神圣平面”（Holy plane）；从左侧继续向上延续，经乙状结肠、降结肠，到达胰腺背侧及包绕脾脏；右侧由盲肠向上经升结肠，到达胰头十二指肠，终止于系膜根部。结肠的淋巴引流被结肠脏层筋膜像“信封”一样包裹局限在系膜内，而开口于血管根部。同时，结肠脏层筋膜也能有效隔绝肿瘤细胞的侵袭。而CME手术要求锐性分离脏层、壁层筋膜间隙，保持脏层筋膜的完整性，并在血管根部充分暴露结扎。CME手术一方面充分利用脏层筋膜的保护效果，完整清扫区域淋巴结，减少腹腔肿瘤播散，从而减少复发，改善预后；另一方面，在脏层、壁层筋膜之间的无血管间隙进行分离，解剖层次清晰，减少出血，有利于手术的开展和减少并发症。

 

目前，CME手术在我国已经得到了广泛应用，绝大多数医院均已推广CME右半结肠癌根治术。以复旦大学附属中山医院结直肠外科为例，超过90%的右半结肠癌均已采用3D腹腔镜CME手术。

 

 

许剑民教授：关于机器人手术的应用和未来发展，有以下几点可以跟大家分享：

 

一、机器人手术操作精确灵活：传统腹腔镜利用长柄器械进行操作，手术难度较大，特别是在盆腔这样的狭小空间内。因此，传统腹腔镜手术对外科医师技术要求高，学习周期长，医师培养慢，规范化较为困难。而机器人手术的机械臂模拟医师的双手，甚至更加灵活稳定，即使在盆底也能轻松完成切割、分离、缝合打结这样的复杂操作，这是传统腹腔镜难以比拟的。另外，机器人还为医师提供了放大15倍的三维图像，手术视野也更为清晰。所以，机器人手术在操作精确灵活方面是优于传统腹腔镜手术的。

 

二、机器人手术减少术后并发症，促进快速康复：正是因为机器人手术操作精确灵活的优势，可以减少手术中的误操作，更好地保护盆腔脏器功能，减少并发症。从复旦大学附属中山医院前期开展的单中心临床试验来看，机器人手术相比传统腹腔镜手术可以显著减少术中出血（100ml vs. 130ml， P<0.001），加快术后胃肠功能恢复（首次排气时间：1.0天 vs. 2.0天， P<0.001），保护盆腔自主神经功能（首次自主排尿时间：2.0天 vs. 3.0天， P<0.001），减少并发症（10.4% vs. 18.8%， P=0.027），减少术后住院时间（5.0天 vs. 6.0天， P<0.001）。

 

三、机器人手术有待规范化推广：正如之前所说，我国的机器人手术起步较晚，但增长速度较快，许多医院安装了机器人设备，但没有充分利用。另外，我们也缺少针对中国人群的机器人手术标准规范，各个医院各自为战。因此，我们成立机器人专业委员会，开展临床试验，研究适合中国人群的手术方式，并致力于规范化推广。

 

四、机器人设备价格昂贵，亟需国产化：目前在机器人手术设备领域，达芬奇系统处于垄断地位，设备及耗材全部依赖进口，费用昂贵，单台达芬奇机器人的价格就达1500至2000万元人民币，每次手术还需要额外使用高达2-3万元的耗材。因此，机器人手术价格居高不下。为了进一步推动机器人手术的推广，我们机器人专委会也致力于国产手术机器人设备的研发。以复旦大学附属中山医院为例，牵头成立了上海市结直肠肿瘤工程技术研究中心，致力于研发具有自主知识产权的国产手术机器人、3D腹腔镜及其它微创设备器械，继而打破国外垄断，降低价格，使患者获益。

 

许剑民 教授

 

复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任、结直肠外科主任

 

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会副主任委员、肛肠外科分会肿瘤转移专业委员会主任委员

 

中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会副主任委员

 

中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委兼肝转移学组副组长

 

中国上海肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会主任委员

 

上海市医学会普外科专科分会结直肠肛门外科学组组长

 

上海市领军人才、优秀学科带头人