2024年《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》迎来了一年一度的更新发布。本版指南结合最新循证医学证据发展，增补了结直肠癌的生物标志物，丰富了临床治疗策略选择，校正了不同治疗方案的推荐等级。《肿瘤瞭望》特别采访指南制定者之一、浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授，阐述指南更新要点及临床指导意义。
编者按：2024年《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》迎来了一年一度的更新发布。本版指南结合最新循证医学证据发展，增补了结直肠癌的生物标志物，丰富了临床治疗策略选择，校正了不同治疗方案的推荐等级。《肿瘤瞭望》特别采访指南制定者之一、浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授，阐述指南更新要点及临床指导意义。
《肿瘤瞭望》：自首版《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》发布至今已有7年，作为指南的制定参与者和临床使用者，请您分享一下对该指南发展变化的感受和体会？
袁瑛教授：自2017年《CSCO结直肠癌诊疗指南》发布以来，我们每年都根据国内外最新的临床研究结果、新药及新适应症的上市、中国药物的可及性等方面予以更新。七年来，我每年都参与其中。最大的感触就是《CSCO结直肠癌诊疗指南》的专家团队在张苏展教授、蔡三军教授等老一辈的带领下，以极其严谨、特别客观的态度制定了非常贴切国内临床实践的指南。因此，《CSCO结直肠癌诊疗指南》在临床医生当中的口碑非常好。
《肿瘤瞭望》：2024年《CSCO结直肠癌诊疗指南》即将发布，整体上有哪些重要的更新变化？
袁瑛教授:今年《CSCO结直肠癌诊疗指南》的总体变化不多，主要在病理、转化治疗、姑息治疗和直肠癌放疗方面有一些小的更新。
在病理方面，对肠癌患者的常规检测除了既往推荐的RAS、BRAF、MSI-H、dMMR以及标准治疗失败以后的HER2、NTRK外，今年新增了POLE/POLD1突变检测。
在转化治疗方面，对于转移灶潜在可切除、适合强烈治疗方案快速转化的患者，将三药联合贝伐珠单抗的推荐等级由原来Ⅰ级推荐2A类证据提升为1类，适用于RAS、BRAF野生型和突变型，以及病灶位于左半结肠和右半结肠的全部人群。另外，基于TRICE研究等显示三药联合西妥昔单抗并未较双药联合西妥昔单抗带来更好的转化治疗效能，故而本版指南删除了三药联合西妥昔单抗的Ⅲ级推荐。
在姑息治疗方面，2019年TAS-102在我国获批，指南Ⅰ级推荐其用于标准治疗失败后晚期结直肠癌三线治疗。基于2023年ASCO GI年会及《新英格兰杂志》（《NEJM》）发布的SUNLIGHT研究，新版指南Ⅰ级推荐TAS-102±贝伐珠单抗用于三线姑息治疗。
在直肠癌放疗方面，2023年ASCO公布的PROSPECT研究表明，对于复发风险较低、可保肛的直肠癌患者，根据新辅助化疗结果，对化疗不敏感或不耐受患者追加盆腔放疗可取得获益。该研究在ASCO公布的同一日也在《NEJM》见刊，彰显了该研究的重要性，具有潜在改变临床实践的价值。基于该研究结果，新版指南对该治疗策略有所体现。
《肿瘤瞭望》：请您详细介绍一下新版指南在晚期治疗领域的重要更新及其循证医学证据？
袁瑛教授：如前所述，在晚期结直肠癌治疗领域：首先是潜在可切除转移灶三药联合贝伐珠单抗转化治疗的证据级别提升到1类，即最高级别；其次，删除了三药联合西妥昔单抗的Ⅲ级推荐；再者，基于SUNLIGHT研究TAS-102联合贝伐珠单抗对无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的改善，该方案成为晚期患者三线姑息治疗的Ⅰ级推荐。
此外，还有一些更新点由于证据级别不够或不充分，并未体现在指南的表格中，而是放在了注释部分。在制定指南的过程中，徐瑞华院长指出，虽然有些循证证据水平不足，但在指南中对其予以提及，则表明指南制定专家组已经关注到了相关问题，将会对临床带来启发。比如对于大家非常关心pMMR、MSS肠癌患者能否使用免疫治疗问题，II期CAPability-01研究显示在后线标准治疗失败的pMMR、MSS晚期结直肠癌患者中，应用西达本胺联合贝伐珠单抗和信迪利单抗可以获得44%的客观缓解率（ORR）。虽然目前该研究的数据还难以写到指南的主表推荐中，但后期的Ⅲ期临床研究正在开展，故而将其写到了指南的注释部分。
对于pMMR、MSS晚期肠癌患者的姑息一线治疗，现在也有很多关于标准化疗联合抗血管生成治疗加免疫治疗的研究探索，如国际上的AtezoTRIBE研究、CheckMate 9X8研究、国内我中心牵头的BBCAPX研究等。目前这些数据同样不足以写入指南的核心表格，我们将其作为最新的研究探索写入了指南的注释部分。我们期待这些临床十分关注的问题，能在2-3年后披露相关Ⅲ期临床研究结果，进一步指导临床实践。
《肿瘤瞭望》：您认为在结直肠癌领域，近期及未来有哪些重要研究进展，将如何进一步影响临床实践？
袁瑛教授:我觉得将来肠癌领域非常值得关注的问题之一，就是占据所有肠癌90%以上比例的pMMR、MSS患者如何应用免疫治疗？如何筛选优势人群？解决这个问题将会使相当大的人群受益。
另外，随着临床综合治疗能力的提高，我们在尝试遴选患者探索“去手术”、“去放疗”的治疗方式。在将来，比如对于局部进展期直肠癌，肯定要根据患者分子分型或者对前期诱导性治疗的反应予以不同的治疗方案，而非现在指南所推荐的标准同步放化疗单一模式。未来对于包括结直肠癌在内的所有瘤种，个体化精准治疗是必然的发展趋势。
袁瑛教授
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科
主任，教授，主任医师，博士生导师
教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任
《实用肿瘤杂志》常务副主编兼编辑部主任
第一届中国肿瘤青年科学家奖
第三届国之名医·优秀风范奖
中国临床肿瘤协会（CSCO）理事
CSCO结直肠癌专家委员会副主任委员
CSCO胃癌专家委员会常委
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委
中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长
浙江省医学会肿瘤分会副主任委员
浙江省抗癌协会家族遗传肿瘤专业委员会主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员
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