肿瘤瞭望：2018年AUA年会于5月17-21日在美国旧金山举行。会议期间，复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授应《肿瘤瞭望》之邀，在会议现场组织了北京大学第一医院龚侃教授、复旦大学附属肿瘤医院沈益君教授及西安交通大学附属第一医院吴开杰教授进行了一次热烈的圆桌讨论会。
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左起：沈益君、朱耀、龚侃、吴开杰
应邀的各位专家教授长期聚焦于肾癌、尿路上皮癌和前列腺癌领域，开展基础及临床转化研究，关注国内外学术动态。此次AUA大会中，他们参与了多个重要研究的报道和讨论，也见证了中国学者在大会上的积极发言和展示丰硕的研究成果。嘹亮的中国之声引吭AUA国际舞台！
前列腺癌——“寡转移”很有话题性
吴开杰：前列腺癌领域是历届AUA的重头戏，今年也不例外。令人印象深刻的内容主要有：一是阿帕鲁胺等新型内分泌药物在M0 CRPC取得的良好效果（SPARTAN和PROSPER研究）；二是关于“寡转移性前列腺癌”具体定义的讨论。
朱耀：寡转移性前列腺癌的临床处理策略的确在本次会议引起广泛讨论，也是在座各位所关注的焦点之一。请结合AUA大会的焦点内容及各位所在医院的临床实践情况讨论一下这方面的问题。“寡转移”的具体定义是什么，本届AUA又传递了哪些新的信息？
龚侃：近年来，寡转移性前列腺癌是一大热点，也是争议最多的话题之一。目前主要围绕几个方面在讨论：一是如何提高寡转移病灶的诊断效率；二是“寡转移”的标准定义；三是如何根据转移病灶数量等肿瘤负荷情况制定合理的治疗策略。
在诊断方面，传统的ECT骨扫描敏感性高但特异性较差，北大泌尿所在临床实践中主要通过全身的PSMA PET和局部的CT检查等确定转移灶；其次，目前临床上通过骨穿刺活检确定骨转移的方法仍存在困难。关于“寡转移”具体的数目虽尚无统一标准，但通过今年的EAU和AUA会议的专家讨论，基本认定为介于器官局限性疾病和广泛转移之间的低肿瘤负荷阶段。在治疗方面，对于年轻的、预期寿命较长的患者，我们建议给予更积极的手术切除、放疗、化疗和内分泌治疗等综合治疗。
吴开杰：诚如龚教授所言，寡转移性前列腺癌的相关问题存有争议。在定义“寡转移”方面，我们中心主要参考HORRAD、 STAMPEDE等5项正在进行的国际临床研究，即以骨转移和淋巴结转移为主、转移病灶数目不多于5个，并排除内脏转移的患者。
在治疗方面，究竟是针对原发灶的局部治疗，抑或基于淋巴结和转移灶的治疗，以及系统性的全身治疗，我们中心会组织MDT讨论，根据患者的具体病情选择合适的治疗手段、确定合理的治疗顺序。对于年轻的患者，可以考虑先行手术切除和放疗等积极的局部治疗；系统的全身治疗也不可或缺，多项META分析已提示，阿比特龙等新型内分泌药物对改善高肿瘤负荷患者的生存预后有积极意义。
朱耀：前面二位教授主要在寡转移性前列腺癌诊断和治疗方面作精彩介绍。复旦大学附属肿瘤医院沈益君教授在前列腺癌术后功能保护和康复方面有丰富经验，对于寡转移性前列腺癌患者，在积极的局部治疗同时是否也可获得一定的功能保护和康复？
沈益君：在有效的肿瘤控制前提下，无论是早期还是中晚期患者，均越来越多的关注功能保护和康复、提高生活质量等问题。随着机器人手术系统等微创技术的普及推广，前列腺癌手术解剖愈加精细、手术副损伤愈加减小，尤其是保留神经血管束（NVB）对术后控尿、勃起功能的恢复有重要意义。
从二位专家的介绍中可知，寡转移性前列腺癌在疾病分期上偏晚，通过解剖性手术操作达到功能保护较为困难，目前相关的临床研究也较少。我们在临床实践中发现，此类局部偏晚期患者约1/3以上需行开放手术，且术中可见肿瘤局部粘连和周围侵犯明显。当然，对于部分可在瘤控满意前提下实现保留NVB的患者，我们仍应争取以达到提高患者生活质量的目的。也期待相关的临床研究进一步完善。
朱耀：三位专家分享的内容使我们对寡转移性前列腺癌的诊断和治疗有了更新、更全面的了解。总结起来，为此类患者提供更优的诊疗策略需要思考的问题，一是合理的病人分层分析，包括转移灶的定位诊断、分类治疗等；二是建立完善的MDT团队，从多学科角度为患者制定最优策略；三是除了关注延长患者生存期以外，还需尽可能地提高患者生活质量。
尿路上皮癌——I-O治疗是“春天”
朱耀：接下来我们主要讨论膀胱癌等尿路上皮肿瘤（UC）领域的最新进展。以往UC领域的进展乏善可陈，但近两年来随着肿瘤免疫治疗（I-O）的开展，使UC的综合治疗发生明显改变和推进。请沈教授分享一下今年AUA传递的研究进展和热点问题。
沈益君：近年来I-O治疗的确推进了膀胱癌的研究进展，使之迎来了另一个药物综合治疗的“春天”。在PD-（L）1免疫检查点抑制剂获批上市之前的近二十年时间内，膀胱癌免疫治疗仅限于BCG膀胱灌注；而近两三年来，不仅BCG治疗在国内迅速扩大，PD-（L）1抑制剂在全球的研发应用也风生水起。
目前，大多数临床研究支持的、以及FDA获批的PD-（L）1抑制剂适应症主要为晚期UC，而本次AUA大会上我们已经可以看到PD-（L）1抑制剂在早期UC新辅助治疗的临床研究。一项意大利团队的单中心Ⅱ期研究（PD11-11）入组了20余例肌层浸润性膀胱癌患者，对比帕博利珠单抗和化疗新辅助治疗的效果，前者的pCR可达40%。对比既往2005年NEJM发表的新辅助化疗研究中MVC方案38%的pCR，PD-（L）1抑制剂40%的pCR同样令人振奋。
本次AUA大会专家讨论的热点，一是关于I-O治疗的生物预测标志物，如肿瘤突变负荷（TMB）在PD-（L）1抑制剂治疗UC疗效中的预测；二是斯坦福大学专家主持下展开的关于膀胱尿路上皮癌小细胞分化、鳞状上皮分化和乳头样分化等特异类型的诊断和治疗，TURBt术后病理提示此类预后不良的患者建议接受积极的膀胱根治性切除。
朱耀：沈教授分享了I-O治疗在UC领域的进展以及高危膀胱癌的治疗建议，尤其是I-O治疗的临床研究鼓舞人心。那么，龚教授和吴教授对I-O治疗在泌尿生殖系肿瘤的应用前景有什么样的看法呢？
龚侃：以往在泌尿系肿瘤中，表浅性膀胱癌BCG治疗的效果较好，但肾癌细胞因子治疗的疗效有限，因此大家对泌尿系肿瘤的免疫治疗前景持保守态度。随着PD-L1和CTLA-4等免疫检查点抑制剂的研发上市，其在泌尿系肿瘤患者中获得令人鼓舞的生存改善结果。尤其在肾癌方面，PD-L1抑制剂和抗EGFR-TKI靶向治疗的联合应用是晚期肾癌今后重要的治疗方向。然而，目前的临床研究显示PD-L1抑制剂在前列腺癌中的治疗效果并不理想，因此仍需要经历很长的研究路程。
吴开杰：在GU三大肿瘤中，肾癌的靶向治疗和前列腺癌的内分泌治疗效果较好，且更新换代较快，整体的治疗选择较为乐观；唯独UC治疗长时间停留在化疗阶段，治疗选择较少且肿瘤预后相对较差。PD-（L）1抑制剂在UC中取得的阳性结果使我们看到有效的治疗手段补充。因此PD-（L）1抑制剂在UC中的应用是GU领域中前景最好的选择。
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