1.1 保乳切缘的问题

注释：时至今日，对于浸润性癌保乳的考量，83.3%的专家认同“no ink on tumor”的观点，但关于小叶癌、广泛导管癌是否需要扩切？切缘阳性是否需要二次扩切？投票结果显示有超过我们预期很多的百分比！尤其是有38.3%的专家认为，即使切缘阳性[“Does positive margin (foci of invasive tumour <4mm on ink) require 2nd surgery?”]也无需二次扩切，对此我无法完全认同！虽然我们希望以更小的切缘范围达到更美的保乳效果，但外科医生的底线应是切缘阴性、无肿瘤细胞！

个人点评：“外科切缘，镜下无癌”！ 

1.2外科皮肤保留的问题

注释：为了现时或未来整形的美容考量，很多学者倾向于尽可能多地保留皮肤，对于影像显示肿瘤与皮肤或乳头无间隙的患者，都有超过40%的学者选择保留皮肤，甚至炎性乳癌患者也有14.9%学者支持保留皮肤！既往研究结果或临床实践都显示，这会很大程度增加复发风险，以牺牲肿瘤安全为代价来换取近期美容，是不值得的！

个人点评：绝不接受“为美丽而疯狂”。

1.3豁免前哨淋巴结活检的问题：

注释：投票显示，前哨淋巴结阴性患者，70岁以上、T1、luminal A型，无论是否有并发症，56.5%以上的专家支持豁免前哨淋巴结活检；但分期变为T2后，无论患者年龄为何，仅8.5%的专家赞成豁免前哨淋巴结活检。可见，是否豁免前哨淋巴结活检，年龄因素的权重，并没有疾病本身的严重程度那么重要！

个人点评：年龄不是问题，疾病本身才是问题！

1.4豁免腋窝淋巴结清扫的问题

注释：投票显示，前哨淋巴结1-2枚阳性的患者，三阴乳腺癌也好，ER+、HER-2+乳腺癌也罢，只要计划放疗，则70%以上的专家倾向于豁免腋窝淋巴结清扫，甚至T3期患者只要拟行化疗，依然有34.8%的专家支持豁免；反之，一旦没有计划放疗，支持豁免清扫的专家数锐减。可见，放疗技术的不断提高，给予外科医生更多的肿瘤局控信心，延伸了外科医生的脚步。

个人点评：“放疗，You raise me up！”。

1.5新辅助治疗后的腋窝处理

注释：新辅助后，临床阳性淋巴结转阴的患者，若仅活检1-2枚前哨淋巴结为阴性，有54.2%的专家支持豁免清扫；若超过3枚，则91.7%的专家支持豁免；若新辅助前1枚标记的前哨淋巴结转阴，仅有43.8%的专家赞成豁免清扫。可见，为了取得更稳妥的获益，想要豁免腋窝淋巴结清扫，专家们还是倾向于至少找出3枚淋巴结，并且病理阴性！

个人点评：3枚、阴性，一个也不能少！

2. 其他

2.1 BRCA基因检测

注释：St. Gallen投票中有三分之一专家认为所有乳腺癌患者都需要进行BRCA基因突变检测，但这太过于宽泛，我个人持保留意见。而对于有家族史、小于35岁、三阴性乳腺癌患者，大多数专家都赞成BRCA基因检测，这一点我是认同的。

个人点评：这个结局（乳腺癌），并不都是我（BRCA1/2）的错！

2.2 多基因检测决定是否豁免化疗

注释：基于TALORx研究可知，符合条件T1/T2、N0的低危患者可以通过多基因检测评估风险来决定是否豁免化疗，专家认同比例达到93.6%，是无可厚非的。但对于T3的患者，有70%以上的专家认为可以通过多基因检测豁免化疗；任意T，N1-3+，也有78.7%的专家认为可以通过多基因检测豁免化疗！这两种情况，在临床实践中，我觉得需要慎重考虑！多基因检测作为一种新的临床决策参考工具，在使用过程中，也还是要充分考量患者的基因风险和临床因素风险，才能更全面有效地进行准确评估。借用江泽飞教授的语录：热潮中需要冷思考！

个人点评：基因检测千万条，安全第一条！

2.3高危因素的互用

注释：St. Gallen的投票结果中，有大约三分之一的专家认为，ER状态影响靶向治疗决策，也有三分之一的专家，把HER2+作为OFS 的指征！我们都知道，在基础研究领域确实发现ER信号通路和HER2信号通路之间有cross talk，临床研究的一些未作预设的亚组分析也似乎显示，ER状态和Her2 状态经常互为危险因素，导致临床实践中，经常可见内分泌治疗、化疗、靶向治疗三者之间在互相借用某些高危因素，但这真的可以吗？有待更多证据证实。  

个人点评：你的世界，真的有我吗？ 

2.4内分泌治疗和妊娠？

注释：乳腺癌患者的内分泌治疗停药和妊娠生育，似乎仍是“泡利不相容”！St. Gallen投票结果显示，78%的专家认为内分泌治疗18个月以后可以考虑停药妊娠。文献证实乳腺癌系统治疗后3年以内都算是较高复发风险时段，这里的 18个月的概念源自何处，并且得到如此高比例的认同，我将继续关注。更令人吃惊的是，竟然有16.7%的专家认为患者任何时候都可以停止内分泌治疗进行妊娠！我个人认为，对于乳腺癌患者而言，生育是女性的权利，但只有安全地活着的前提下，再考虑妊娠生育，可能是对孩子、家人及社会更好的选择。

个人点评：生育诚可贵，且行且珍惜！

3. St. Gallen投票题目中的“白玉微瑕”

St. Gallen的投票结果，代表着世界顶级专家的观点倾向，有极高的权威性，在临床上具有很大的指导意义！然而，也有极少数不完美之处。

3.1貌似有用的题目：比如，“运动方案是否推荐作为标准治疗的一部分？”：事实上临床中除了心梗等严重并发症的患者建议卧床休息外，对其他患者都会建议适度运动；“是否建议患者避免体重增加”：临床中除了厌食症的患者外，基本都会建议患者保持合理的饮食结构和体重。

3.2干扰判断的选项：有些题目设计的选项里面有太绝对的词语，如“never”、“all”，或者有太佛系的词语，如“case by case”，这些都会干扰专家的判断，影响投票结果，使结果与临床实践产生较大的差异。 

4.总结

总而言之，回顾2019年St. Gallen投票的结果，细究每一则结果的本源，虽然我的拙见不一定能体现诊疗的本质，可能有失偏颇，恳请各位专家海涵！但我认为，思考的结果不一定对， 但不思考肯定是不对的！所以更需要结合共识和实践，进行辩证的思考和判断，对每一个结果，都要好好想一想，它是什么？它从哪里来？它到哪里去？

专家简介

聂建云

 

博士，主任医师，博士研究生导师

加拿大麦吉尔大学博士后

云南省肿瘤医院乳腺二科副主任

云南省中青年学术技术带头人后备人才

云南省高层次人才医学学科带头人

云南省“省突”津贴获得者

中国抗癌协会   青年理事

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会   委员

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会   委员   

中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会   常务委员

中国医促会乳腺疾病专业委员会   常务委员

中国医促会肿瘤整形外科乳腺学组青年委员   副组长 

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会   常务委员

云南省医师协会乳腺癌专业委员会   主任委员

云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会    副主任委员

云南省预防医学会乳腺癌专业委员会   副主任委员

云南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会   副主任委员

云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组   副组长

主持国家自然科学基金课题3项，国际合作课题、省级部级课题及厅局级课题19项。课题分别获云南省科技进步一等奖、三等奖；云南省卫生科技成果二等奖、三等奖。在国内外刊物发表医学论文50余篇，SCI收录论文9篇，近3年两篇第一作者SCI论文影响因子分别为6.794和4.390，通讯作者文章影响因子5.638和1.554。主编医学专著2部，参编医学专著7部。