2019年7月，《针对HR+/HER2-绝经前乳腺癌亚洲女性患者2019卵巢功能抑制共识》在Breast Cancer Research and Treatment发表（以下简称“2019卵巢功能抑制亚洲共识”）。《肿瘤瞭望》邀请共识专家组成员刘强教授和李惠平教授进行解读。

 

 

 

刘强教授：东亚乳腺癌患者和欧美患者在年龄、流行病学和病理特征等方面存在差异，而东亚国家的乳腺癌治疗一直跟随欧美，虽然大多数情况没有问题，但考虑到种种差异，欧美指南共识对于亚洲乳腺癌患者治疗的指导价值有待商榷。来自中国大陆、日本、韩国、新加坡、中国台湾和香港等各地的专家组成亚洲乳腺癌协作组（ABCCG），一起分析了东亚乳腺癌的病理特征，东亚患者的治疗与欧美应有哪些不同之处，讨论了各地区面临的共同问题和研究兴趣，共同起草了这项共识，这就是这项共识制定的背景。这篇文章提交三天之后直接被Breast Cancer Research and Treatment 杂志接收，速度之快也是极其少有，可见这项共识受到国际同行的认可。

 

李惠平教授：东亚人群和欧美人群在发病年龄、乳腺癌类型和治疗方式上有一些不同。在年龄方面，东亚妇女(中国、日本、韩国)乳腺癌高发年龄在40-50岁间，而欧美的高发年龄是70岁，欧美国家绝经后病人占大多数，而东亚绝经前患者超过半数，东亚患者更加年轻，因此，共识专家组也更关注药物性卵巢抑制的应用效果。

 

乳腺癌病理类型方面，我们在共识讨论期间通过调查和文献回顾发现，东亚乳腺癌患者相比欧美，在<50岁人群Luminal A型更多，而三阴性则较少，这一点之前未受到重视。

 

在乳腺癌发病因素方面，欧美专家提出高热量、高蛋白、高脂肪饮食是乳腺癌高发的原因，而我们在调查中发现，亚洲女性的饮食结构倾向于西方化，这种变化并没有带来发病率很大幅度升高。

 

刘强教授：“2019卵巢功能抑制亚洲共识”推荐，内分泌辅助治疗需针对疾病风险进行选择，复发风险是中危和高危的HR阳性早期乳腺癌绝经前患者，建议加用OFS治疗，低危患者不建议去使用OFS，普通SERM类药物（他莫昔芬等）就足以降低复发几率。共识推荐高风险患者接受AI+OFS治疗，对于中度风险患者，专家组推荐他莫昔芬+OFS。我们在临床中可根据药物副作用和患者依从性，对中高危患者采用AI+OFS或者他莫昔芬+OFS治疗。

 

“2019卵巢功能抑制亚洲共识”推荐的辅助内分泌治疗方案

 

当然，辅助内分泌方案也在不断探索和演变中，例如，基于CDK4/6抑制剂在晚期患者中的杰出表现，CDK4/6抑制剂与内分泌联合方案在HR阳性早期乳腺癌辅助治疗的应用正在探索中。

 

刘强教授：对于OFS治疗时长，这项共识没有明确推荐。TEXT&SOFT研究结果发布后，我们更倾向5年OFS治疗是中高危患者的标准治疗时长，只要副作用可耐受，经济上可以负担，患者有较大获益，OFS应该用足5年。一般来说，OFS用到2年或3年后，病人对于身体的激素环境已经习惯，对副作用一般可以耐受，继续OFS治疗有助于降低复发风险。

 

共识不会强调所有患者一律用5年，临床中对具体情况具体分析。OFS药物在一些东亚国家没有纳入医保，比如韩国，韩国的医生会根据病人的经济情况和患者依从性选择OFS治疗时长。复发风险不是很高、副反应特别大的患者，或者生育需求非常强烈的患者，可以考虑OFS治疗2年或3年，短于5年但超过2年的OFS应用也有获益，韩国ASTRRA研究采用2年OFS治疗也取得了相当不错的结果。

 

李惠平教授：OFS给药方式由OFS药物剂型决定，中国市场上有GnRHa 3月剂型和1月剂型，亮丙瑞林（抑那通?）的3月剂型是目前唯一获得乳腺癌适应症的3月长效GnRHa。1月剂型的临床研究证据更加丰富，包括TEXT&SOFT和ABSCG-12研究都是使用1月剂型；GnRHa 3月剂型的实际应用也非常广泛，积累了很多真实世界的应用经验。对于GnRHa剂型选择，共识专家组大部分认为，无论对于他莫昔芬或AI联合OFS，采用GnRHa 3月给药方式能提高患者依从性，并减少注射不适和费用支出。

 

亮丙瑞林（抑那通）11.25mg 3月剂型

 

我建议开展一些真实世界研究，对比1月剂型和3月剂型在降低激素水平、疗效和副作用方面的数据，根据研究数据来判断哪个剂型更好。真实世界研究对临床实践也有一定的指导意义。

 

刘强教授：对于辅助内分泌治疗采用他莫昔芬+OFS的患者，专家组一致推荐GnRHa可采用1月或3月给药方式。GnRHa 3月剂型与他莫昔芬联用，专家组成员一致支持，即使偶尔发生去势逃逸，雌激素水平也不会上升太高；如果与AI联合使用，我们会更加谨慎一些，OFS治疗期间必须严密监测OFS药物对雌激素的抑制水平。

 

“2019卵巢功能抑制亚洲共识”推荐的GnRHa给药方式

 

 

 

刘强教授：GnRHa 3月剂型的患者依从性和经济学都更好：使用GnRHa 3月剂型，三个月去医院注射一次，相比一个月去医院一次，患者更加省心省力，也少受点苦，还能减少交通费用和时间花费，用药依从性肯定会提高；患者自己也会算经济账，把3月剂型的费用平摊到每个月，费用比1月剂型低一些，何乐而不为？

 

李惠平教授：临床中，我们根据既往研究数据判断某类患者需要哪种方案，但是具体到每一个个体，我们应考虑患者的年龄和卵巢功能状态，制定合适的治疗方案。欧美人群的乳腺癌发病年龄更高，在TEXT&SOFT研究中，大部分患者45岁以上，这部分人群的卵巢功能已经不太好；那些入组前接受化疗的患者，她们的卵巢功能已经被化疗抑制，这两种情况给予OFS治疗，容易达到完全绝经状态。如果患者45岁以上或既往接受过化疗，我在临床中使用3月剂型，不论3月剂型与他莫昔芬还是AI联合使用。如果患者45岁或40岁以下，从来没用过化疗，卵巢功能还很强，月经正常，我会建议先用他莫昔芬联合OFS治疗，半年以后改为OFS联合AI。

 

刘强教授：对于需要OFS联合AI的患者，我也不会一直等到OFS治疗达到绝经后状态后才使用AI，而是先使用他莫昔芬过渡一下，这也是很一种安全、有效的治疗策略。

 

总之，亚洲乳腺癌患者具有其独特的疾病及病理特征，亚洲乳腺癌协作组提倡以临床研究证据为基础，灵活且个体化地运用目前的治疗手段，以帮助改善亚洲乳腺癌患者的治疗结局和长期生存。

 

CN/OENA/1909/0298

 

专家简介

 

刘强教授

教授，博士生导师

中山大学孙逸仙纪念医院

普外科主任 乳腺肿瘤中心主任 乳腺外科主任

主任医师 研究员 博士生导师

中南大学湘雅医学院七年制临床医学专业

新加坡国立大学医学院外科博士

哈佛大学Dana Farber癌症中心讲师

中国肿瘤临床学会乳腺癌专业委员会常务委员

中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组委员

中华乳腺病杂志及中国普通外科学杂志编委

广东省医学会外科分会乳腺疾病学组组长

 

李惠平教授

教授，博士生导师

北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任，主任医师

中国女医师协会乳腺疾病研究中心主任委员

中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会副主任委员兼秘书长

中国抗癌协会临床肿瘤学会（CSCO）执行委员

《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》专家组成员

国家科技部重点项目评审专家

国家自然科学基金评审专家

国家食品药品管理局新药评审专家