编者按：10月25~27日，在北京九华山庄召开的第十六届全国大肠癌学术大会暨第四届亚太结直肠癌学术会议上，多位结直肠领域的多学科大咖云集，分享结直肠癌领域最新进展及学术动态。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科王贵玉教授、汤庆超教授代表科室参会并做学术报告。

 

一谈到结直肠癌手术，医生最担心的问题莫过于术后是否有棘手的并发症发生，尤其是吻合口狭窄。在第十六届全国大肠癌学术大会上，哈尔滨医科大学附属第二医院的王贵玉教授进行了题为“结直肠癌术后吻合口狭窄的预防和处理”的精彩报告，并与现场与会专家进行了热烈的交流和讨论。《肿瘤瞭望》特邀王贵玉教授就这一话题展开详细阐述，现与读者分享。

 

王贵玉教授做学术报告

 

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤。国家癌症中心发布的2018年统计数据显示，现阶段结直肠癌在我国城市和农村人口的发病率分别排到恶性肿瘤的第三位和第四位。结直肠癌的首选治疗手段是根治性切除手术，而直肠癌术后的良性吻合口狭窄是需要预防和处理的重要并发症之一。

 

良性吻合口狭窄目前定义尚存争议。一般认为吻合口无法通过12 mm直径的结肠镜可定义为吻合口狭窄。但也有学者认为出现排便不畅、便频甚至急性闭袢性肠梗阻等临床症状，指诊发现吻合口有狭窄迹象者，无论是否可以通过结肠镜均应定义为吻合口狭窄。发生率根据采用的定义不同差异很大，低者为3%左右，高者可达30%。

 

 

良性吻合口狭窄根据病因分类包括膜性狭窄、管性狭窄和弥漫性狭窄。（1）膜性狭窄一般发生于低位或超低位直肠切除吻合加近端保护性肠造口的病人，发生率约为20%~30％，由于直肠长期无粪便通过，吻合口处形成膜状部分或完全性狭窄。（2）管性狭窄常发生于术后吻合口漏、吻合口感染后，由于局部瘢痕增生所致。（3）弥漫性狭窄多发生于比较严重的吻合口漏伴直肠周围感染，或直肠癌术后放射治疗导致的弥漫性直肠管状狭窄，吻合口及其上方和下方直肠局部僵硬，界限不清。

 

良性吻合口狭窄的治疗方法包括手指扩张、肠镜下球囊扩张、经肛狭窄环切术和经腹手术。实际上，这几种治疗方式是从简单到复杂，逐渐递进的过程。（1）对于低位直肠癌行保肛手术加预防性造口的病人术后出现吻合口膜性狭窄，甚至完全闭合时可以采用手指扩张。该方法简单、安全、可以反复进行。但对严重狭窄效果不佳，且限于距离肛门较近的狭窄。（2）对于直肠指诊手指不能到达的狭窄，一般采用结肠镜下球囊扩张。（3）对于狭窄位置较低，宽度为1 cm左右，上下界限清楚者可以经肛切除狭窄或十字切开狭窄的瘢痕。术后应定期经肛手指扩张，防止再狭窄。该方法对于低位狭窄疗效确切、成功率高，但存在术后出血、感染等风险。（4）对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，严重影响排便功能和生活质量者可考虑经腹手术。

 

此外，良性吻合口狭窄的治疗还有两项最新进展。（1）支架治疗。自膨式金属支架已在肠梗阻的治疗中广泛应用。目前已有支架应用于吻合口狭窄治疗的研究，相比于球囊扩张，支架可以持续支撑狭窄段，成功率更高。但也具有费用较高、支架移位、局部穿孔的风险和缺陷。（2）内镜下电切治疗。吻合口良性狭窄的内镜下治疗具备微创优势。除球囊扩张外，可于内镜下探明狭窄段及瘢痕组织情况后，镜下采用环周放射状切口电切组织，之后再辅以球囊扩张。适用于单纯球囊扩张无效或狭窄段位置较高者。但存在出血、穿孔和感染等风险。

 

 

综上所述，直肠癌术后良性吻合口狭窄的预防是关键。对于保护性造口应谨慎选择，术后需要定期扩肛，预防发生吻合口狭窄。吻合口狭窄的治疗应该采用个体化治疗，根据不同的病情选择治疗方案，包括支架、球囊扩张、电切和环切手术等。

 

 

第十六届全国大肠癌学术大会开幕式

 

汤庆超教授进行原创研究报告：结直肠癌经自然腔道手术的疗效与安全性的单中心回顾性对照研究分析

 

专家合影（从左至右）：医科院肿瘤医院刘恩瑞博士、哈医大二院袁子茗博士、王贵玉教授、汤庆超教授、医科院肿瘤医院张明光博士