朱远教授，浙江省肿瘤医院放疗科主任、CSCO抗淋巴瘤联盟常务委员、浙江省医学会放射肿瘤学分会候任主任委员。长期从事肿瘤放射治疗工作，擅长于胃肠、泌尿系统恶性肿瘤及淋巴瘤的放射治疗及综合治疗。

　　朱教授对《结直肠癌多学科规范化诊疗》放疗部分进行了详细的解读。她重点介绍了直肠癌放射治疗适应证、直肠癌同步放化疗的化疗方案和顺序，以及直肠癌放射治疗技术。同时，朱教授解答了诸多问题：①为什么Ⅱ-Ⅲ期直肠癌需要做术前或术后辅助放化疗；②为什么术前放疗或同步放化疗是Ⅱ-Ⅲ期直肠癌标准治疗；③为什么术前放疗或同步放化疗是Ⅱ-Ⅲ期直肠癌标准治疗；④为什么术后同步放化疗同样是Ⅱ-Ⅲ期直肠癌标准治疗；⑤为什么术前逐步取代术后同步放化疗成为Ⅱ-Ⅲ期直肠癌的标准治疗；⑥为什么5-FU或卡培他滨是同步放化疗标准方案；⑦为什么术后同步放化疗要及早进行。最后，朱教授提出了直肠癌放疗和同步放化疗的3大建议。部分内容整理如下：

　　一、直肠癌放射治疗适应证：

　　1.Ⅰ期直肠癌不推荐放疗。

　　2.Ⅰ期直肠癌局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗：

　　①术后病理分期为T2；

　　②肿瘤最大径大于4cm；

　　③肿瘤占肠周大于1/3者；

　　④低分化腺癌；

　　⑤神经侵犯或脉管瘤栓；

　　⑥切缘阳性或肿瘤距切缘＜3 mm。

　　3.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

　　4.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

　　5.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。

　　二、直肠癌同步放化疗的化疗方案和顺序

　　1.同步放化疗的化疗方案

　　推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案；

　　2.术后放化疗和辅助化疗的顺序

　　推荐先行同步放化疗再行辅助化疗；

　　或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。

　　三、直肠癌放射治疗技术

　　靶区定义：

　　1.原发肿瘤高危复发区域

　　肿瘤/瘤床；

　　直肠系膜区；

　　骶前区；

　　中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝

　　2.区域淋巴引流区

　　真骨盆内髂总血管淋巴引流区

　　直肠系膜区

　　髂内血管淋巴引流区

　　闭孔淋巴结区

　　照射技术：

　　1.常规放疗

　　2.三维适形放疗

　　3.调强放疗

　　4.图像引导放疗等

　　5.推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。

　　6.必须三野及以上的多野照射。

　　7.如果行调强放疗，必须进行计划验证。

　　8.局部加量可采用术中放疗或外照射技术。

　　9.放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

　　照射剂量：

　　必须有明确的照射剂量定义方式

　　1.三维适形照射和调强放疗：必须应用体积剂量定义方式；

　　2.常规照射：等中心点的剂量定义模式。

　　3.原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25或28次。

　　4.术前放疗如采用5×5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，但有效生物剂量应≥30 Gy。

　　5.无法手术者有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10～20 Gy。

　　四、直肠癌放疗和同步放化疗建议

　　1.Ⅱ-Ⅲ期直肠癌建议行术前放疗或放化疗+TME手术（A级）

　　2.Ⅱ-Ⅲ期直肠癌根治术后建议行术后同步放化疗和化疗（A级）

　　3.不可手术切除或局部晚期直肠癌建议行术前放化疗+TME手术（A级）