《中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)诊疗指南》（以下简称《指南》）以其权威、循证、严谨、及时和适用风格广受中国临床医生欢迎，指南专家组成员在2019版的基础上，基于临床研究证据，融合真实世界数据，结合临床实践经验制定了2020版《指南》。国际进展、中国贡献和药物可及是本次更新的亮点。为帮助读者更好地理解更新要点，中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会和北京医学奖励基金会主办了“2020 CSCO BC指南巡讲启动会——晚期内分泌部分更新要点解读”在线会议，指南专家组组长江泽飞教授和多位参与指南制定的专家做客直播间，在线解读指南更新。

 

首先，江泽飞教授系统介绍了激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌内分泌治疗部分的更新要点。《指南》推荐等级包括三类：I级推荐的证据级别高（1A/2A类证据），可及性好；II级推荐证据级别较高（1B/2A），可及性较差；III级推荐临床实用但证据级别不高（2B/3类证据）。2020版《指南》的特色是根据患者的既往治疗对患者进行分层，充分考虑到患者的先期治疗对后续治疗的影响；今年推出的CSCO BC人工智能辅助决策系统，除了有最新指南集成之外，还提供治疗方案的医保报销比例、不同药物的价格比较、专家出诊信息，甚至医院药房和周边药店的药品供应信息，助力更加规范化、个体化、智能化的医疗决策。

 

HR阳性绝经后晚期乳腺癌的内分泌治疗推荐

 

未经内分泌治疗的患者：芳香化酶抑制剂（AI）+CDK4/6抑制剂成为I级推荐（1A），II级推荐有AI（1A）和氟维司群（1A），III级推荐有他莫昔芬（TAM）（2B）。

 

TAM治疗失败患者：AI/氟维司群+CDK4/6抑制剂由2019年的II级推荐上升为I级推荐（1A），新增AI+HDAC抑制剂为I级推荐（1A），第三个I级推荐是氟维司群+CDK4/6抑制剂（1B）；II级推荐有AI（1A）和氟维司群（1A）。

 

AI治疗失败细化为非甾体AI（NSAI）和甾体AI（SAI）治疗失败。NSAI治疗失败患者中，SAI+CDK4/6抑制剂调整为I级推荐（1A），新增SAI+HDAC抑制剂成为I级推荐（1A）；其他II级推荐还有SAI+CDK4/6抑制剂（2A）、氟维司群（2A）和SAI+依维莫司（1B），III级推荐有SAI（2B）、TAM或托瑞米芬（2B）、孕激素（2B）。

 

SAI治疗失败患者：氟维司群+CDK4/6抑制剂调整为I级推荐（1A），新增NSAI+CDK4/6抑制剂为II级推荐（2A），其他II级推荐还有氟维司群（2A），III级推荐有NSAI（2B）、TAM或托瑞米芬（2B）、孕激素（2B）。

 

我们从以上推荐中可以看出，内分泌+靶向的联合应用受到重视。其中，未经内分泌治疗的患者首选AI+CDK4/6抑制剂；TAM治疗失败的人群首选AI+CDK4/6抑制剂或AI+HDAC抑制剂，由于医保因素，氟维司群+CDK4/6抑制剂仅为可选方案；非甾体AI治疗失败首选氟维司群+ CDK4/6抑制剂或甾体AI+HDAC抑制剂，可选甾体AI+ CDK4/6抑制剂；甾体AI治疗失败首选氟维司群+ CDK4/6抑制剂。

 

HR阳性MBC内分泌治疗推荐

 

CDK4/6抑制剂的证据级别从2019年的Ⅱ级提升为Ⅰ级，覆盖内分泌初治和经治的全人群，全面进入HR+晚期乳腺癌一线治疗的首选推荐。CDK4/6抑制剂一线治疗的证据来自PALOMA-1、PALOMA-2、MONALEESA-2、MONARCH-3和MONALEESA-7研究；CDK4/6抑制剂联合氟维司群的证据来自PALOMA-3、MONARCH-2、MONARCH-3和MONALEESA-3。

 

未经内分泌治疗的患者：Ⅲ期研究 PALOMA-2对比了哌柏西利+来曲唑和安慰剂+来曲唑用于ER+/HER2-晚期或转移性乳腺癌初始内分泌治疗，43.7%患者未经内分泌治疗，该亚组的中位无进展生存期（PFS）为30.3个月和21.9个月。MONALEESA-2研究中约48%患者未经内分泌治疗，在所有患者中，来曲唑+CDK4/6抑制剂相比来曲唑显著提高PFS。

 

TAM治疗失败的患者：PALOMA-2研究56.3%的患者既往接受过内分泌药物治疗，其中辅助TAM治疗的患者占大多数，接受过内分泌治疗的患者亚组的中位PFS分别24.2个月和11.2个月，PFS延长了13个月。MONALEESA-2有44%患者接受过辅助TAM或非甾体AI治疗。

 

AI治疗失败的患者：Ⅲ期PALOMA-3研究显示，哌柏西利+氟维司群对比安慰剂+氟维司群治疗既往内分泌治疗后进展的ER+/HER2-晚期乳腺癌，显著延长PFS，内分泌治疗敏感患者的中位总生存（OS）绝对获益10个月，分别为39.7个月和29.7个月。MONARCH-2研究中70%患者为经AI治疗进展，这项研究也证明了CDK4/6抑制剂+氟维司群优于单药氟维司群。

 

《指南》的I级推荐要求证据级别高，可及性好；目前CDK 4/6抑制剂还没有进入医保，然而，《指南》将最有效的方案列为I级推荐，也有助于推动医保纳入或药品降价，从而进一步提高指南推荐的最佳治疗方案的可及性，反向推动行业良性竞争。哌柏西利是目前国内唯一一个已上市的CDK4/6抑制剂，临床积累大量应用经验，期待该药物尽快进入医保范围，惠及更多患者。

 

《指南》新增了HR阳性MBC的治疗路径图

 

闫敏教授

河南省肿瘤医院

 

在随后的交流讨论中，河南省肿瘤医院闫敏教授指出，《指南》对患者进行分层，根据分层进行推荐，而不是简单地给予一线、二线的推荐，这种方法简明实用，有助于指导基层的临床治疗，很多地市级医生看NCCN指南的树状图还是有点困难的。《指南》把我国临床医生应用经验丰富的原研药纳入一级推荐，体现了中国的贡献。

 

刘健教授

福建省肿瘤医院

 

福建省肿瘤医院的刘健教授认为《指南》的分层治疗具有首创性，特别是新辅助和辅助部分。为了使更多晚期患者得到最有效的治疗，很多临床医生希望CDK4/6抑制剂哌柏西利能尽快进入医保。作为人大代表，刘健教授表示他会把临床医生的诉求传递给医保部门，推动哌柏西利尽快被纳入医保范围内。

 

孙涛教授

辽宁省肿瘤医院

 

辽宁省肿瘤医院孙涛教授充分认可《指南》对内分泌联合靶向的重视；药物价格也是影响临床用药的重要因素，HDAC抑制剂西达本胺的价格优势有助于临床推广；为了让患者接受疗效最好的内分泌治疗方案，我们也要大力推动CDK4/6抑制剂哌柏西利进入医保。

 

王海波教授

青岛大学附属医院

 

青岛大学附属医院王海波教授认为《指南》体现了“新”的原则，紧跟国际和国内的研究前沿，使得新方法和新药物能够尽快进入指南；《指南》对患者进行分层，以疗效为导向，为患者寻找最佳的治疗方案，这对外科治疗也有启示意义。

 

王晓稼教授

浙江省肿瘤医院

 

浙江省肿瘤医院王晓稼教授赞赏CSCO BC指南不断成熟和完善，去年增加了3级推荐，今年有了英文版；指南文件的制作也非常严谨，反复推敲，不断纠错，尽量让读者拿到最完善的版本；HR+晚期乳腺癌的治疗选择越来越多，治疗也越来越精细化；化疗的研究进展一直缓慢，而内分泌联合CDK4/6抑制剂的研究突破弥补了这个遗憾。

 

殷咏梅教授

江苏省人民医院

 

江苏省人民医院殷咏梅教授建议在基层进行指南巡讲时，应把支撑每项推荐的循证医学证据讲解透彻，让基层医生知其然知其所以然。

 

潘跃银教授

安徽省立医院

 

安徽省立医院潘跃银教授分享了自己在巡讲中经常被问到的问题，到底哪些患者用内分泌治疗，哪些患者选择化疗？《指南》能不能列出一些指标，以更好地指导临床医生在内分泌、化疗中进行选择？江泽飞教授认为这更多取决于医生的经验和技巧，目前已有真实世界研究启动，希望能为我们带来更多的启示。

 

刘运江教授

河北医科大学第四医院

 

河北医科大学第四医院刘运江教授认为，《指南》将中国的优秀原研药纳入一级推荐，或有助于中国原研走向国际；《指南》重视内分泌联合靶向的方案，CDK4/6抑制剂的地位全面升级，希望《指南》推荐能够和医保相互促进；期待未来在CDK4/6抑制剂的疗效预测和应用前移方面有更多的发现。