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2019年第114届美国泌尿外科学会年会（AUA19）正在美国芝加哥如火如荼进行中，益普生医学部发起了“益普生直击2019 AUA”项目，益普生医学团队及肿瘤瞭望前方报道团队奔赴现场，在2019 AUA大会期间实时发回前沿盛况，分享最新学术动态。我们也将邀请国内外大咖专家，解读大会热点和亮点，对2019 AUA会议进行深度报道。

 

本期“益普生直击2019 AUA”栏目邀请到复旦大学附属中山医院陈伟教授解读2019 AUA之前列腺癌手术治疗进展。

 

 

一、前列腺癌手术治疗进展

 

前列腺癌手术治疗进展可以总结两个方面：如何减少手术创伤和保护功能，如何更彻底地切除肿瘤。本次会议在前列腺癌手术方面介绍了很多新技术、新器械和新方法，更加注重功能保护。

 

在前列腺癌手术新技术方面，芝加哥南伊利诺大学Simone Crivellaro教授报道的应用达芬奇SP单孔系统进行单孔前列腺根治手术（LBA-23），以及梅奥诊所Matthew Gettman教授介绍的磁性牵引装置进行腹腔镜前列腺根治切除术（LBA-24）都是利用新的器械减少了操作通道。Gettman教授介绍的磁性牵引装置可以自由变换牵拉角度和方向，不需在腹壁进行额外的穿刺。

 

在促进功能恢复方面，2019 AUA也报道了很多新技术的应用，比如手术中应用体感神经刺激感受仪器来判断神经束位置，可以更好地保留神经而避免损伤（MP20-11）。会议也有报道应用异体移植胎盘组织在术中贴附在神经束表面可以加速促进尿控恢复，作者把每24小时应用1个以下的尿垫作为尿控恢复标准，结果显示在3个月和4个月时，试验组和对照组的尿控率出现显著差异（MP54-07）。甚至有的学者还尝试了保留神经束供血动脉的技术，他们认为即使保留了神经束，因为神经束血供受损，术后也不会很好恢复功能，因此他们采用前列腺筋膜内贯穿缝扎技术，缝扎进入腺体的终末支，保留动脉向神经走行的穿支，结果显示这种方法可使患者在术后更早恢复尿控和勃起功能（V11-07）。

 

本次会议对肿瘤切除的彻底性也有关注，主要是涉及手术切除范围和淋巴结清扫的标准。在前列腺切除范围方面，来自欧洲的Alexandre Mottrie教授认为，T3期的前列腺癌应扩大切除范围并做扩大淋巴结清扫，前列腺切除范围应达到两侧肛提肌，后方应达直肠周围脂肪（V11-08）。在盆腔淋巴结清扫术（PLND）方面，Firas Abdollah教授指出，虽然有很多指南对前列腺癌淋巴结清扫的指征做出推荐，但临床上淋巴结清扫的应用仍十分随意，结果如何也很难评价，他认为应综合PSA密度、前列腺穿刺的阳性针数和Gleason评分分组等来判断患者是否需要PLND。Abdollah教授在一项研究中分析了7781例接受前列腺癌根治术加淋巴结清扫的患者，发现5.2%的患者有淋巴结阳性（MP54-11）。目前常用的PLND预测方法是基于2014年泌尿外科病理学协会推荐的淋巴结阳性预测风险评分，即根据穿刺阳性比例、Gleason评分和临床病理分期等多个指标计算评分，当分值大于2%时，建议患者接受淋巴结清扫。

 

2019年AUA年会也有较多关于挽救性前列腺根治术的报道，这可能是由于近年来接受局灶治疗的前列腺癌患者越来越多的原因，挽救性根治术可以使局部治疗失败的患者获得再次根治的机会，并发症和功能恢复结果可以接受。一项研究中的术后病理结果发现，消融治疗术后的患者与外放疗术后的患者比较，存在更多的阳性癌细胞。多位学者指出，对预后不良的中高危患者，应慎用局灶治疗方法。

 

二、切缘阳性问题

 

前列腺癌根治术后的切缘阳性是临床医生难以回避的问题，本次会议对前列腺癌切缘阳性的原因以及对策都有报道。来自日本的Shintaro Narita教授介绍的一项多中心研究，针对1125例患者进行分析，在排除了年龄因素和其他临床风险因素后，保留神经的前列腺根治术显著增加了切缘阳性率（PD40-08）。

 

并不是所有的切缘阳性患者都会出现临床复发，也不是所有的切缘阳性患者都需要辅助治疗，那么哪种切缘阳性是需要处理呢？切缘阳性分为预后良好的切缘阳性和预后不良的切缘阳性，目前多数研究认为，如阳性切缘长度小于3毫米，单个阳性切缘，则属于预后良好的切缘阳性，可以观察随访；反之，如果阳性切缘大于3毫米，多个阳性切缘，则属于预后不良的切缘阳性，建议早期进行辅助治疗。

 

来自意大利米兰的Nazareno Suardi教授研究了5388例患者的切缘情况，并对疾病致死率进行了10年随访。结果发现，在病理分级较差的前列腺癌患者中，预后不良切缘阳性导致的10年肿瘤特异性死亡率（CSM）是19%，而预后良好的切缘阳性导致的死亡率则仅为0.1%（MP22-10）。

 

来自德国的Felix Preisser教授对8770例患者的切缘阳性情况进行分析，认为初诊时 Gleason分组和切缘长度大于3毫米是预测生化复发的独立因素，这类患者需要尽早考虑进行挽救性放疗（MP60-10）。

 

三、复旦大学附属中山医院在前列腺癌根治手术方面的创新

 

复旦大学附属中山医院在前列腺癌根治方面近年来也有一些心得和创新。泌尿外科的郭剑明教授应用机器人辅助单孔腹腔镜，经膀胱进行前列腺根治性切除，很好保留血管神经束，对早期低危前列腺癌患者也是个很好的选择。

 

我本人在去年的AUA年会上应邀介绍了腹腔镜前列腺癌根治术中预紧法缝扎DVC的技巧，使手术步骤更简化，手术速度更快，出血更少，有利于前列腺尖部的清晰解剖，所以对减少切缘阳性率和减少括约肌损伤可能更加有利。我在上述改良的基础上又进行了腹腔镜前列腺癌根治的五步改良，使前列腺癌根治术的每一步都程序化和简化。与机器人手术相比，腹腔镜手术操作更难，学习曲线更长，对医生技术的依赖极大，中国的很多医院还未配置机器人系统，这些改良后的技术可使腹腔镜下前列腺根治术更简单迅速，出血更少，因此这种程序化和简化的手术对中国医生尤其具有意义。相关论文将于近期发表于Asian Journal of Andrology。

 

四、针式腹腔镜在泌尿外科的应用前景

 

我在2019 AUA的全球华人泌尿外科专场报道了针式腹腔镜在泌尿外科的应用。针式腹腔镜是直径2或3厘米的器械，手术后只留下小小的针眼，愈合后不留癜痕，其优势是兼顾了美容效果和传统的操作习惯。针式腹腔镜器械纤细，过去的切除效率和止血效率低，手术速度慢，我们对针式腹腔镜技术进行了改良，使切除效率和止血效率大大提高。目前，我们已经在国内率先开展了针式腹腔镜肾囊肿切除、隐睾手术和肾上腺切除手术等，取得了非常好的效果，在国际知名杂志也发表了文章。在针式腹腔镜手术的基础上，我还申请了超微创腹腔镜机器人的专利，并获得上海市科委人工智能项目的资助。

 

目前手术操作技巧和技术的探索已经日臻成熟，未来手术效果的改善一定是依赖器械的改良和进步，我们希望更多的患者能够在保证手术效果的前提下达到术后无癜痕。

 

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DIP-CN-000761 2019/5/4