编者按：2021年9月25日，CSCO指南家族再添一员——经过充分调研、结合国情和循证医学证据的《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南（2021）》正式发布。该指南凝聚了多学科的智慧，为肿瘤心脏病学这一新兴学科的临床实践提供了实用、科学的指导，助力中国肿瘤患者安“心”完成抗肿瘤治疗。肿瘤瞭望特邀大连医科大学附属第一医院方凤奇教授解读该指南的中国特色，以及将如何影响中国肿瘤心脏病学的发展。

 

《肿瘤瞭望》：年初CSCO指南发布会上首次介绍了CSCO《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南（2021）》，这次CSCO大会上正式发布该指南，首先请您介绍一下该指南的制定背景及特色。

 

方凤奇教授：很高兴与大家分享CSCO《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南（2021）》。这部指南是由肿瘤心脏病学专家委员会组织专家编写的，在前期我们召开了指南讨论会、还通过网络投票的形式就指南编写的相关内容和话题进行了投票，收集到了来自临床一线医生们最直接的建议。

 

我们知道随着抗肿瘤治疗的发展，恶性肿瘤患者的生存期越来越长，心脏毒性问题也越来越凸显。据一项纳入约1800例患者、经过随访7年的研究显示，大约有33%的患者死于肿瘤相关的心血管疾病，也就是说有三分之一的肿瘤患者并非死于恶性肿瘤本身。因此，肿瘤患者治疗过程中的心血管健康问题需要引起重视。

 

肿瘤心脏病学是一门新兴的交叉学科。肿瘤心脏病学主要关注的范畴有：抗肿瘤治疗带来的心血管毒性，恶性肿瘤合并心脏疾病（二者常常有共同的危险因素），以及继发或原发性心脏肿瘤疾病。

 

常见的抗肿瘤治疗包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，不同治疗手段导致的心血管毒性也不尽相同，包括心肌损伤、心力衰竭、心肌缺血、瓣膜病、心律失常、高血压等。心血管毒性事件可能使抗肿瘤治疗中断，从而影响疗效。在肿瘤或心血管疾病（CVD）的相关临床试验中，经常互相将CVD或肿瘤患者排除在外，导致临床实践中缺少指导此类患者治疗和管理的循证医学证据。

 

目前国际上已经有一些权威组织推出了肿瘤心脏病学相关的指南和共识，比如2016年欧洲心脏病学会（ESC）推出了《ESC立场声明：癌症治疗与心血管毒性》；美国临床肿瘤学会（ASCO）则发布了《成年癌症幸存者心功能不全的预防和监测指南》，加拿大肿瘤心脏病学学会（CCON）推出了《肿瘤治疗相关性心血管合并症的评估与管理指南》，以及2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了《抗肿瘤肿瘤心脏毒性全程管理指南》。

 

上述国际指南共识的侧重点各有不同，但并不能完全契合我国的临床实践。因此，我们亟需一部能够符合国情，用于系统评价我国肿瘤心脏病学相关问题及提高规范化诊疗水平的指南。在CSCO肿瘤心脏病学专家委员会的领导下，我们编写了《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南（2021）》。这部指南更加贴近我们国内情况，适用于肿瘤科、血液科、放疗科、心内科等多个学科的临床实践，而且还具备以下的鲜明特色：

 

一是重视抗肿瘤治疗前的筛查，接受任何潜在心血管毒性抗肿瘤药物治疗前都应该完善相关的基线评估，才能指导抗肿瘤药物选择及治疗过程的监测。

 

二是强调CVD中高危患者的一级预防，这也是指南的一大特点。

 

三是抗肿瘤治疗的全程监测，包括治疗前的评估和筛查、治疗中的监测和干预、治疗后的随访。

 

四是总结了无症状心血管毒性的管理，要及时发现和启动心脏保护性干预，从而避免患者发展为有症状的、严重的心血管毒性事件。

 

五是对有症状患者要加强多学科协作（MDT），肿瘤科医生应该与心内科医生共同为患者的心血管健康保驾护航。

 

《肿瘤瞭望》：指南撰写过程中广泛征求了临床专家意见，制定了肿瘤治疗相关心血管毒性筛查管理流程，您认为在流程中需要重点关注哪些问题或遵循哪些原则？

 

方凤奇教授：我们在《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南（2021）》总结了心血管毒性筛查的流程，可以很清晰、直观地为临床医生提供诊疗的临床路径。大致的过程首先是在抗肿瘤治疗前进行基线评估，包括体格检查、心脏标志物（如cTn、BNP、NT-ProBNP等）、心电图、超声心动图等，从而对患者进行危险分层。比如对于基线心功能正常的患者（LVEF≥50%）可以进行抗肿瘤治疗；对于心功能轻度降低（LVEF 40%~50%）的患者则需要通过MDT讨论，尽量选择心脏毒性较小的抗肿瘤方案并加以心脏保护治疗；对于心功能较差（LVEF＜40%）的患者则需要积极抗心衰治疗，并有MDT决定是否要暂停抗肿瘤治疗。包括在抗肿瘤治疗过程中出现的心功能变化，如何进行抗肿瘤药物的调整和心脏保护干预，我们都给予了较为明确的指导。

 

 

图1. 管理流程

 

《肿瘤瞭望》：我们应从哪些方面着手做好肿瘤治疗相关心血管毒性的一级预防？

 

方凤奇教授：一级预防也是本指南的一大特点，该指南建议对拟应用具有潜在心血管毒性的抗肿瘤治疗，且具有心血管疾病中高危因素的患者进行积极的一级预防。这些危险因素是由抗肿瘤治疗相关毒性危险因素和肿瘤患者自身相关危险因素共同构成的。

 

 

图2. 危险因素

 

指南中也针对不同的抗肿瘤治疗给出了一级预防的建议，比如在化疗中，蒽环类和氟尿嘧啶类是有心脏毒性的，蒽环类可以通过限制剂量累积、更换给药剂型（如脂质体剂型）以及给予右雷佐生心脏保护剂来预防心脏毒性事件；氟尿嘧啶类可以采用雷替曲塞替代，并采用钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物进行心脏保护；对于曲妥珠单抗等抗HER2靶向治疗，可以考虑用ACEI类、β受体阻滞剂进行心脏保护；对于接受内分泌治疗的乳腺癌患者，需要注意血脂的监测，可以通过生活方式干预，或者选择甾体类AI、SERD他莫昔芬等对血脂影响较小的内分泌治疗药物；对于放疗的患者，则可以通过靶区勾画、放疗技术（三维适形或调强放疗）、心脏限量进行一级预防。

 

《肿瘤瞭望》：指南的发布对于临床诊疗实践有何重要的意义？

 

方凤奇教授：CSCO《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南（2021）》的推出，最大的意义就是要推动我国肿瘤心脏病学的规范化诊疗水平，达到同质化发展。因为肿瘤心脏病学是一个新兴的交叉学科，很难通过某个单一学科可以完成患者的全程管理，我们这部指南也是集结了国内多学科专家的智慧才最终完成的。

 

希望通过该指南的发布，能够为肿瘤内科、外科、心内科、血液科、放疗科等多学科的临床医生提供一部实用的指导手册，让更多肿瘤患者在抗肿瘤治疗的全程管理中得到早期评估、早期干预，从而减少心脏毒性事件的发生，让患者安全、平稳的完成治疗，活得更久、更好。

 

专家简介

 

 

方凤奇教授

 

大连医科大学附属第一医院 肿瘤内科 副主任

 

医学博士  主任医师  硕士研究生导师

 

CSCO 肿瘤心脏病学专家委员会 常委兼秘书长

 

CSCO 肿瘤新药研发专家委员会 委员

 

中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组 委员兼秘书

 

中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员

 

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员

 

中国医药教育学会腹部肿瘤专业委员会委员

 

北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会委员

 

大连市医学会肿瘤学专科委员会 委员兼秘书

 

大连市中日经济合作交流协会健康医学分会 副秘书长

 

日本北九州市立医疗中心研修交流

 

擅长肿瘤心脏病学、乳腺癌、肿瘤人工智能诊断临床医学研究